Page 329 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

(3쪽 중 3쪽)
※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
작성방법

① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다.
② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 √표를 합니다.
1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
- 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족
및 배우자의 형제자매
- 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자
- 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람
2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원
3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장
4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이
장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람
③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. 부
④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 ü표를 합니다. 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표를
하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. 록
⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다.
※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인하는 데 서
주민등록번호가 이용될 수 있습니다.
식
⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.
※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우에는 자
지급되지 않습니다. 료
⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 ü표를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. 실
⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 [ ]에 ü표를 하고, [ ]신청인, [ ]보호자, [ ]대리인 중 문자메시지를
수신할 사람을 선택합니다.

유의사항
1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을
수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다.
2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다.
변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다.
3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출해야 합니다.
4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여수급계좌로
신청ㆍ변경을 할 수 있습니다.
5.「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로
의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.

처 리 절 차

접수 및 지급요건 확인
지급신청서 제출 è è 가족요양비 지급
(장기요양인정서 발급)
신청인 처 리 기 관 처 리 기 관
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단)

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