Page 325 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 29.>

장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일

① 성명 생년월일
수급자 장기요양등급 장기요양인정번호

장기요양기관명 장기요양기관기호
②
계약자 성명 수급자와의 관계
계약
전화번호(휴대전화번호) 계약일
당사자
급여개시일 계약기간 -
급여 종류
급여 요양보호사/간호(조무)사/치과위생사 부
월 일 이용시간 횟수/월 금액/월
③ 비용 성명 자격/면허번호 수급자와의 관계 록
급여
- -
계약
내용 - - 서
식
합계 (원)
자
료
급여방식
복지용구 실
품목명 제품명 판매일 또는 대여기간 금액
④ 표준코드 구입 대여
복지용구
계약 내용

합계 (원)

항목 기간 단가/일 개수(횟수)/월 금액
⑤
비급여
계약 내용
합계 (원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 위와 같이 국민건강보험공단에
통보합니다.

년 월 일

장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)

담당자: 전화번호: 전자우편주소:
국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
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