Page 326 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

(뒤쪽)
작성방법

① 수급자: 수급자의 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.
② 계약 당사자
- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.
- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.
- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.
- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다.
- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.
③ 급여계약 내용
- 급여 종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다.
- 월: 전체 계약기간 중 서비스를 제공한 월을 적습니다.
- 일: 해당 월에 서비스를 제공한 날짜를 적습니다. 다만, 동일한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사가 해당 월에 매일
같은 시간에 서비스를 제공한 경우에는 날짜별로 적지 않고, 제공기간을 적습니다.
부 - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예: 18:00 ∼ 20:00).
록 - 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양급여비용을 방문 당, 시간 당 또는 1일 당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다.
- 횟수/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수를 적습니다.
- 금액/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수에 따른 총 급여비용을 적습니다.
서 - 요양보호사/간호(조무)사/치과위생사: 급여를 제공한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사의 성명과 자격 및 면허번호
식 를 적고(2명 이상 방문한 경우에는 방문한 사람을 모두 적습니다), “수급자와의 관계”란에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계
혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 또는 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하

자 는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다.
료 - 합계: 계약기간 내 “금액/월”란에 기재된 금액의 합계를 적습니다.
실 ④ 복지용구 계약내용
- 품목명ㆍ제품명: 「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다.
- 복지용구표준코드: 수급자에게 제공한 제품의 복지용구 바코드표를 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를
적습니다.
- 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부에 따라 해당하는 란에 √표를 합니다.
- 판매일 또는 대여기간: “구입”인 경우 판매일을 적고, “대여”인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다.
- 금액: 제품별로 “구입”인 경우 판매일에 판매한 제품의 급여비용을 적고, “대여”인 경우 대여기간에 해당하는 총 급여비용을
적습니다.
- 합계: 제품별 금액의 합계를 적습니다.

⑤ 비급여 계약내용
- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목 중 해당하는 항목을 적습니다.
- 기간: 해당 비급여 항목을 제공한 기간을 적습니다.
- 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.
※ 예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식을 제공한 경우 단가는 4,500원으로 작성합니다.
- 개수(횟수)/월: 비급여 항목별로 월평균 제공한 비급여의 개수 또는 횟수를 적습니다.
- 금액ㆍ합계: “금액”란에는 해당 기간 제공한 비급여의 총 금액을 적고, “합계”란에는 항목별 금액을 합산한 총 금액을 적습니다.

유의사항

1. 급여 종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다.
2. 작성란이 부족한 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

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