Page 323 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[이용지원 별지 제2호 서식] <개정 2019. 6. 12.> <노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제7호서식>
장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호)

개인별장기요양이용계획서
본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과
급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다.
성 명 생년월일
장기요양등급 등급 인정유효기간

재가급여(월 한도액) 1개월당 원
일반 1일당 원 재가 %
노인 치매전담실
요양 가형 1일당 원
시설 치매전담실
나형 1일당 원
시 본인부담율(%)
설 일반 1일당 원 ※ 발급일 기준 부
급 노인 록
여 요양 시설 %
공동
생활 치매전담형 1일당 원 서
가정 식

자
료
장기요양 장기요양 욕구 장기요양 목표 장기요양 필요내용 실
필요영역

수급자 희망급여

유 의 사 항
장기요양 이용계획 및 비용 (급여비용 기준일 : 0000-00-00)
급여종류 횟 수 장기요양급여비용 본인부담금
주 회 원 원

월 회 원 원
합계 원 원
복지용구
☎ 000-0000-0000 지사 담당자
년 월 일

국민건강보험공단 이사장 직인

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