Page 327 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2021. 1. 18.>
가족요양비 지급 신청서

※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 30일

성명 장기요양인정번호

① 주소(실제 거주지)
신청인
(본인)
전화번호(또는 휴대전화번호)

성명 주민등록번호
부
주소
록

전화번호(또는 휴대전화번호)
② 서
대리인 식

자
[ ] 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
[ ] 2. 사회복지전담공무원 료
유형 실
[ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)
[ ] 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람

※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다.
③ 성명 신청인과의 관계 전화번호
보호자

[ ] 도서ㆍ벽지

[ ] 천재지변

[ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서감염의 위험성이
④
신청 있는 자
사유
[ ] [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에
신체ㆍ정신ㆍ성격 등 따른 정신장애인

[ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자

☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

327