Page 328 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양
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2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험
(3쪽 중 2쪽)
신청인과의
⑤ 성명 관계 전화번호
요양
제공자 주소 주민등록번호
(실제 거주지)
⑥ 금융기관명 계좌번호 예금주(수급자)
지급
계좌
⑦ 급여종류 변경신청 [ ] ※ 신청사유
⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 [ ] [ ]신청인 [ ]보호자 [ ]대리인
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
부 대리인: (서명 또는 인)
록 국민건강보험공단 이사장 귀하
서
식
자 1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을
료 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부
실 2. 대리인 관련 서류
가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부
신청인
제출서류 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 수수료
다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 없음
및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부
라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 「노인장기요양
보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 1부
담당 직원 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
확인사항
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당
직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대리인) (서명 또는 인)
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