Page 333 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[지급관리 별지 제20호 서식]

가족요양비 각하 통보서

신청인 성명 :
생 년 월 일 :

귀하께서 제출하신 가족요양비 신청에 대한 심의 결과를 다음과 같이 통보합니다

신청
신청내용 심의결과
결과
부
진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 미제출로 장기요양등급
가족요양비 록
각하 판정위원회에서 가족요양비 지급결정에 대한 심의를 할 수 없어
신청
가족요양비를 받을 자(수급자)로 판정 받지 못하였습니다. 서
식

자
년 월 일 료
실
국민건강보험공단 이사장 (직인)

* 주소 : ○○시 ○○구 ○○동 국민건강보험공단 ○○지사 노인장기요양보험 ○○운영센터
* 전화번호 : 1577-1000

* 주소 : ○○시 ○○구 ○○동 국민건강보험공단 ○○지사 노인장기요양보험 ○○운영센터
* 전화번호 : 1577-1000 fax번호 : 해당지사 번호 기재

○○시 ○○구 ○○동 ○번지

◯ ◯ ◯귀하
(우 편 번 호 )

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