Page 334 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.>
심사청구서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리재기간 60일
성명 주민등록번호
① 청구인
(처분을 받은 자) 주소
(전화번호: )

② 처분의 요지
(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)

③ 처분이 있은
(도달한) 날 년 월 일

④ 심사청구의
부 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용)
록 「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의

처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다.
서 년 월 일
식

자 청구인
료 성명: (서명 또는 인)
실

대리인
성명: (서명 또는 인)
주민등록번호:
청구인과의 관계:
주소:
전화번호:

국민건강보험공단 이사장 귀하

첨부서류 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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