Page 319 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[인정관리 별지 제52호 서식] <개정 2015.10.30.>

장기요양등급 포기에 대한 취소 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일자 처리기간 14일

①성명 ②생년월일

③주민등록지

신청인
(본인) ④실제거주지 ( ※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략 )

⑤전화번호 휴대전화
부
⑥성명 ⑦생년월일
록
⑧주소
서
대리인
⑨전화번호 휴대전화 식

자
1. 가족･친족(신청인과의 관계: )
⑩유형 료
2. 사회복지전담공무원
실

｢사회보장기본법｣ 제14조제1항 및 제2항에 따라, 장기요양등급 포기를 취소하고자 합니다.

년 월 일

신청인
(서명 또는 인)
대리인
(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

1. 보호자 또는 대리인 관련 서류
첨부서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증
나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증

210mm×297mm[재활용품 80g/㎡]

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