Page 316 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

[인정관리 별지 제50호 서식] <개정 2019.8.1.>

장기요양등급 포기 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일자 처리기간 14일
①성명 ②장기요양인정번호

수급자 ③주민등록지
(본인) ④실제거주지 ( ※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략 )
⑤전화번호 휴대전화

⑥성명 ⑦생년월일
⑧주소
대리인 ⑨전화번호 휴대전화

부 ⑩유형 1. 가족･친족(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원
록

⑪해당하는 신청사유에 ü 표시
서 포기신청 [ ] 타법령 서비스 이용 희망 (상세사유 : )
식 사유 [ ] 장기요양 급여이용의사 없음 (상세사유 : )

자 [ ] 기타 사유 ( )
료
실
｢사회보장기본법｣ 제14조제1항에 따라 등급판정위원회에서 인정된 장기요양등급을 포기하고자 신청합니다.

년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하

1. 수급자의 장기요양 인정서 원본(단, 분실에 의한 미제출시 하단의 사유서 작성으로 대체)
2. 보호자 또는 대리인 관련 서류
첨부서류
가. 가족, 친족: 대리인의 신분증
나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증

인정서 원본 미제출에 대한 사유서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 첨부서류로 인정서 원본을 제출하여야 하나, 원본의 분실･훼손 등 사유로 인해 제출하지 못함을 확인합니다.
※ 사유서를 작성하지 아니하는 경우에는 인정서 원본을 제출하여야 합니다.

신청인(대리인) (서명 또는 인)

210mm×297mm[재활용품 80g/㎡]

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