Page 317 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항

<작성방법>
① ∼ ⑤ : 장기요양등급을 포기하고자 하는 수급자의 성명, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 적습니다.
⑥ ∼ ⑨ : 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.
※ 해당하는 경우에만 적습니다.

⑩: 대리인의 유형을 1 ~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다.
1. 가족, 친족 : 신청인과의 관계를 적습니다.

- 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
- 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자

부
2. 사회복지전담공무원 : ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지전담공무원
⑪: 수급자의 장기요양등급 포기 신청사유에 ü표 합니다.
록

<유의사항> 서
- ｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. 식
- 장기요양등급 포기신청서를 제출한 날의 다음날부터 인정유효기간이 소멸되므로, 이후 장기요양 급여를 이용할 경우 급여비용은 전액
자
본인부담 하여야 합니다.
료
실

처 리 절 차

신청서 제출한 날의 다음날부터
포기신청서 제출 è 접수 및 요건 확인 è
유효기간 소멸 통보

처 리 기 관
신청인 신청인
(국민건강보험공단)

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