Page 320 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항

<작성방법>
① ∼ ⑤ : 장기요양등급 포기를 취소하고자 하는 신청인(본인)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.
⑥ ∼ ⑨ : 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.

※ 해당하는 경우에만 적습니다.
⑩ : 대리인의 유형을 1~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다.

1. 가족, 친족 : 신청인과의 관계를 적습니다.
- 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
- 친족 : ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자

부 2. 사회복지전담공무원: ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지전담공무원
록

<유의사항>
- ｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다.
서 - 장기요양등급 포기에 대한 취소는 1회에 한합니다.
식

자
료 처 리 절 차
실

포기에 대한 취소 신청서 제출 è 접수 및 요건 확인 è 등급포기 이전의 유효기간 재생성 통보

처 리 기 관
신청인 신청인
(국민건강보험공단)

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