Page 315 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[인정관리 별지 제32호 서식] <개정 2020.12.29.> * “등급 외 A~C”는 “등급 외”로 통합관리 (2020.1.1.시행)
장기요양인정 신청 결과 통보서

신청인 성명
생년월일
｢노인장기요양보험법｣ 제15조, 제20조, 제21조 및 같은 법 시행령 제7조에 따라 귀하께서

년 월 일 제출하신 장기요양인정(갱신 또는 등급변경, 급여종류･내용변경)신청 및 직권재조사에
대하여 다음과 같이 결과를 통보합니다.

신청 내용 신청결과 심의 결과
장기요양급여를 받을 자(수급자)로 판정
□장기요양인정(갱신)신청 등급 외 A~C * 받지 못하였습니다.
(등급판정이 완료된 경우)
등급판정일 : 0000. 00. 00
의사소견서 미제출로 등급판정
□장기요양인정(갱신)신청 (인정조사 결과 표기하지 위원회에서 심의할 수 없어 최종 부
각하/기각된 경우 않음) 등급판정을 받지 못하였습니다.
* 사유별 심의결과 통보 록
1~5등급, 인지지원등급 등급이 변경되지 않았습니다.
장기요양급여를 받을자(수급자)로 판정 서
□장기요양등급 변경 신청 받지 못하였으며, 등급변경신청으로 기존 식
등급 외 A~C *
에 유효기간은 . . 부터 ~ . . 까지로 자
변경되었습니다. 료
실
□장기요양 급여종류･내용 3~5등급 시설입소 요건 사유에 해당되지 않아 시
변경 신청 설급여가 인정되지 않았습니다.
장기요양급여를 받을 자(수급자)로 판정
등급 외 A~C * 받지 못하였습니다.
등급판정일 : 0000. 00. 00.
□직권재조사 수급자 미협조 등으로 등급판정위원회에서
심의할 수 없어 최종 등급판정을 받지 못하
각하/기각된 경우
였습니다.
* 사유별 심의결과 통보
년 월 일

국민건강보험공단 이사장 (직인)
※ 장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류･내용변경)신청 및 직권재조사 결과에 대해 이의가 있는 경우
그 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 국민건강보험공단에 심사청구 할 수 있습니다.

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