Page 311 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양
P. 311
부록 서식 자료실
[인정관리 별지 제5호 서식] <개정 2014.1.29.>
장기요양신청 취소처리 통보서
문서번호 : ( . . .)
수 신 : 귀하
귀하께서 신청하신 장기요양신청 취소를 다음과 같이 처리
하였음을 알려드립니다.
부
록
□장기요양인정신청 □장기요양등급변경신청 □장기요양재신청
취소종류
□장기요양인정갱신신청 □장기요양급여종류･내용변경신청 서
식
성명 생년월일
자
신청인 료
주소 실
신청인과의
취소인
관계
취소일자
취소사유
※ 위 내용이 사실과 다를 경우 아래 연락처로 문의하여 주시기 바랍니다.
＜문의사항 연락처＞
◎ 국민건강보험공단 ○○지사 노인장기요양보험○○운영센터
◎ 전화번호 : ☏
국민건강보험공단 ○○ 지사장 (직인)
311
