Page 308 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양
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2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험
[인정관리 별지 제3호 서식]<개정 2019. 6. 12.> <시행규칙 별지 제9호 서식>
대리인 지정서
성 명 주민등록번호 -
신청인
주 소
(본인)
전화번호
(휴대전화 )
성 명 주민등록번호 -
부 대리인 주 소
록 전화번호
(휴대전화 )
서 「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정
식
신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에 대한
자
료 대리인으로 지정합니다.
실
년 월 일
○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인
국민건강보험공단 이사장 귀하
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