Page 304 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

[인정관리 별지 제1호 서식] <노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제1호의2서식><개정 2021. 1. 18.>
[ ] 장기요양인정 신청서

[ ] 장기요양인정 갱신신청서
[ ] 장기요양등급 변경신청서

[ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서

※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 30일
①성명 ②주민등록번호
③주민등록지

신청인
④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.
(수급자)
부
록 ⑤전화번호(또는 휴대전화번호)

⑥성명 ⑦주민등록번호
서
식 ⑧주소

자
료 ⑨전화번호(또는 휴대전화번호)
실

대리인 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: )

2. [ ] 사회복지전담공무원
⑩유형
3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)

4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람

[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음
※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다.
⑪성명 ⑫신청인과의 관계
보호자
⑬주소

⑭전화번호(또는 휴대전화번호)

☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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