Page 309 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[인정관리 별지 제4호 서식] <개정 2020.12.29.>

장기요양인정신청 취소 요청서

[ ] 장기요양인정신청

①취소내용 [ ] 장기요양등급변경신청

및 방법 [ ] 장기요양인정갱신신청
[ ] 장기요양급여종류 ･ 내용변경신청

② 성 명 ③생년월일

④ 주민등록지
신청인
(본인)
⑤ 실제거주지 부

⑥ 전화번호 휴대전화 록

※보호자는 기재생략
⑦ 성 명 ⑧생년월일 서
대리인 식

(신청서상의 자
⑨ 주 소 료
대리인, 보호자)
실
⑩ 전화번호 휴대전화

⑪ 취소 사유

상기 본인은 ｢노인장기요양보험법｣ 제13조, 제20조, 제22조에 의거 신청한 장기요양인정신청에
대해 본인의 의사에 따라 취소 요청서를 제출합니다.
. . .
신청인: (서명 또는 인)

대리인: (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

1. 본인 : 본인 신분증
구비
2. 대리인(가족, 친족, 이해관계인, 사회복지전담공무원 등) : 대리인의 신분증
서류
3. 보호자 : 보호자 신분증

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