Page 310 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험

< 작성요령 및 유의사항 >

<작성요령>

① : 장기요양인정, 갱신, 등급변경, 급여종류･내용변경신청 중 취소하고자 하는 신청의 종류를 선택합니다.

② ~ ⑥ : 신청인의 성명, 생년월일, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호,
휴대전화번호를 적습니다.

⑦ ~ ⑩ : 대리인, 보호자가 신청 취소하는 경우에 신청인 정보를 적으시고, ⑦~⑩을 기재합니다.
대리인, 보호자는 신청서 상의 대리인･보호자에 한해 성명, 생년월일(보호자는 생략.
단, 대리인과 보호자가 동일한 경우는 기재), 주소, 연락처를 기재합니다.

⑪ : 신청을 취소하는 사유를 적습니다.(예 : 제도이해 착오, 병원입원, 금전부담, 가족부양 등)
부
록

<유의사항>
서 ○ 장기요양인정 신청 취소 요청서는 공단 노인장기요양보험 운영센터로 제출하여야 합니다.
식 ○ 지사 방문 제출 시 신분증을 제시하여 주시고, 우편, 팩스 제출 시 신청인(대리인)의 신분증 사본을

자 첨부하고 신청인, 대리인･ 보호자 연락처를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
료
실 ※ 접수 후 취소여부 별도 확인

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