Page 305 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

(3쪽 중 2쪽)

⑮수령인 [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우)
우편물
수령지
⑯수령지 [ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지

⑰ 변경신청 시 사유

⑱ 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오

2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오

「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙
제2조, 제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
부
록
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
서
대리인 (서명 또는 인)
식

국 민 건 강 보 험 공 단 자
귀하 료
이사장 실

1. 신분증

가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부
나. 대리인이 신청하는 경우
① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부
② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부

③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및
치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부
첨부서류
④ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 별지 제9호서식의
대리인 지정서 1부
2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며,
「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는
제출하지 않습니다)
3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기 요양
인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다)

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