Page 313 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

부록 서식 자료실

[인정관리 별지 제31호 서식] <개정 2020.12.29.> (앞면)

급여종류내용변경 사실 확인서

[ ] 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

[ ] 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우
[ ] 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
성 명 생년월일
신청인
실제거주지
(수급자)
전화번호 휴대전화
성 명 주민번호
대리인 주 소
(주수발자) 전화번호
(휴대전화) 부
< 기재란 부족할 경우 별도 첨부 가능>
록

서
식

급여종류‧내용변경 자
요건 및 사유 료
실

위 신청인은 장기요양 급여종류‧내용 변경을 위와 같은 사유로 신청하며, 신청 사유에 따른
신청인의 요양급여내역 열람 및 활용, 대리인의 세대구성정보, 직장, 해외체류 관련 증빙
서류 제출, 자격 관련 열람 및 활용에 동의합니다. ( )

년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)

(수급자와의 관계 : )

국민건강보험공단 이사장 귀하

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