Page 49 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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- 노인틀니 요양급여비용 청구 내역이 있을 경우에는, 요양기관은 건강보험심사평가원으로 보
요양급여비용 자진환수 요청 후, 환수 내역을 첨부하여 신청서 제출 험
급
여
나. 틀니 유지관리 행위 보험급여 확대(2012.10.1.~)

(만70세 이상 → 만 65세 이상 확대(2016.7.1.~)), 본인부담률 50% → 30%(2017.11.1.~)
1) 급여내용

가) 급여대상 : 만 65세 이상 완전틀니(레진상, 금속상) 또는 클라스프 부분틀니(기존 장착자 포함)

나) 본인부담률 : 요양급여비용 총액의 30%를 입원･외래 구분 없이 부담함

❍ 차상위 대상자 : 희귀난치질환자(C) 5%, 만성질환자(E, F) 15%
[참고] 의료급여 대상자 : 1종 5%, 2종 15%

다) 수가 : 유지관리 처치 시 산정된 진찰료, 치료재료, 약제는 각 분류 항목의 소정점수에
포함되어 별도 산정하지 않음

라) 급여기준
(1) 일반원칙

❍ 틀니 최종 장착 후 무상보상기간(3개월 이내 6회)이 경과한 이후부터 적용
❍ 각 행위별 산정기준에 해당하지 않는 경우 전액 본인이 부담
❍ 틀니 유지관리 행위별 연간 인정횟수는 1악당을 기준으로 함

(2) 급여대상 및 인정기준(행위분류 8개 항목-세부분류 포함 11개 항목)

구 분 유지관리 행위 급여인정 횟수

첨상 직접법 연1회
(relining) 간접법 연1회
의치 조직면 개조
개상(rebasing) 연1회
조직 조정 연2회
연2회
인공치 수리
의치 수리 ※ 수가는 제1치 100%, 제2치부터 50%산정
의치상 수리 연2회
의치상 조정 연2회
의치 조정 단순 연4회
교합조정
복잡 연1회
단순 연2회
클라스프 수리
복잡 연1회

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