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출처: 이북나라 전자책 『건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리』 11쪽 · 107쪽 · 209쪽 · 309쪽 · 413쪽 · 530쪽. 원문에 없는 주제·저자·발행일은 넣지 않았습니다.

건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

본문 11쪽

제1장 보험급여 01 01 보험급여 보 험 급 여 텔레웹 전산경로 요양급여 청구 처리 현황 조회 전산경로 1 (대)보험급여 → 요양급여 청구 처리 현황 조회 요양기관의 요양기관 기호로 요양급여청구, 처리결과, 지급일, 접수번호 등 조회 가능 함 전산설명 - [접수번호, 접수일자, 지급일자]로 선택하여 조회 - 업무구분의[전체]혹은 가지급 건만, 2차지급 건만 등 선택 - 요양기관에서 요양급여비 지급예정일 확인요청 시 사 례 - 요양급여비지급(예정)일자 확인요청 시 - 청구건의 심사결정 금액, 세금, 환수정산내역 확인 요청 시 - 지급불능, 보류내역이 있을 수 있으므로 확인 후 안내 화면내용 - 공단은 심평원의 1차 지급 심사결정 통보자료를 인수하면 인수 익일부터 7일 이내 되는 날이 주의사항 지급일임.(지급일이 공휴일인 경우 하루 당겨 지급) 체납 후 진료자 관리 종합조회 텔레웹 메인 - 붉은색으로 급여제한자]는 사전제한자와 사후제한자가 있음 급여제한자(사전, 사후) 현재 분할납부중에는 붉은색표기 안되니 유의해야 함 1 (대)보험급여 → 체납 후 진료자 관리 종합조회 전산경로 2 개인민원의 보험급여 메인화면 → 바로가기 3번째 링크 [체납 후 진료자 관리…

출처: 이 전자책 11쪽

본문 107쪽

제1장 보험급여 1 대상 : 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 보 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 험 산정특례 등록신청 가능 급 여 【 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우 】 1 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 - ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함 - ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄 2 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우 3 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 4 감염 위험성이 높은 경우 5 기타 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 3개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거・소멸을 목적으로 수술, 방사선・호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나,…

출처: 이 전자책 107쪽

본문 209쪽

제2장 급여 관리 상담사례 Question 1 가입자 또는 피부양자가 자택에서 사산 또는 태아를 자연유산한 경우 출산비 지급 대상인가요? 02 ➜ 가입자 또는 피부양자가 자택에서 사산(16주 이상)한 경우 출산비 지급대상입니다. 1요양비지급청구서, 2요양기관 이외의 장소에서 출산한 사실을 증명하는 서류(출산확인서에 증명인의 인감증명서 또는 급 주민등록증 사본 첨부), 3사산, 사망을 증명할 수 있는 서류를 준비해 지사 방문 또는 우편의 방법으로 여 신청하시면 됩니다. 관 리 Question 자택에서 출산 당시 산모가 거주불명이 되었으나 현 시점에서 재등록을 하고 출산비를 신청한 경우 2 출산 당시 자격이 없으므로 출산비를 지급할 수 없는 건가요? ➜ 출산일 당시에 거주불명으로 인해 자격이 상실되었다면 출산비를 지급할 수 없습니다만, 거주불명일자로 소급해 자격을 취득하면 출산비 지급이 가능합니다. Question 만성신부전증으로 복막관류액을 구입하여 사용 중 사망한 경우에 자녀가 요양비를 청구하면 3 지급 가능한가요? ➜ 네. 청구 가능 기간이 지나지 않았다면 요양비 지급 가능합니다.

출처: 이 전자책 209쪽

본문 309쪽

제2장 급여 관리 나) 사용자 또는 가입자의 거짓보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 거짓진단에 의하여 보험급여가 실시된 때 공단은 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있음(2항) (1) 적용을 위한 세부 용어 설명 (가) 거짓보고 또는 증명, 거짓진단에 의하여 - 보험급여 기초가 되는 중요 사항인 자격관계, 재해발생상황, 부상·질병·사망 등의 발생 년·월·일 등을 고의로 사실과 다르게 보고 또는 증명을 하였거나 요양기관의 거짓 진단에 의하여 보험급여가 행해졌고 상당 인과관계가 성립 급 (나) 연대하여 여 - 민법의 부진정 연대채무와 마찬가지로 부당급여를 받은 자 뿐만 아니라 허위 보고나 관 리 증명을 한 사용자, 가입자 또는 허위의 진단을 한 요양기관에 대해 동시에 또는 순차적 으로 납부고지 및 징수 가능하므로 - 납부의무자 1인에 대한 청구는 다른 납부의무자에 대하여도 효력이 있고, 1인의 납부 (변제)로 다른 자의 채무도 소멸됨 관련 사례 1 가입자가 본인의 건강보험증을 타인에게 대여해 급여를 받게 한 경우 대여자 : 자격에 대한 허위 증명 2 사용자가 가입자의 자격상실일을 허위로 신고해 급여를 받도록 한 경우 : 보험급여를 받은…

출처: 이 전자책 309쪽

본문 413쪽

부록 서식자료실 ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] 보조기기 급여 승인 신청서 ※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간 7일 주민(외국인)등록번호 주소 급여를 성명 장애 유형 장애 정도 받을 사람 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 신청 보조기기명 [ ] 요양기관 입원 (입원일: ) 입원(입소) [ ] 장기요양시설 입소 (입소일: ) 현황 ※ 현재 요양기관 또는 장기요양시설에 입원(입소) 중인 경우에는 해당 기관 또는 시설에서 보조기기를 제공하는 등 경우에 따라 보조기기 급여가 제한될 수 있습니다. 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.

출처: 이 전자책 413쪽

본문 530쪽

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 상담사례 Question 06 1 국민 누구나 건강증진센터 서비스를 이용할 수 있나요? 만 검 ➜ 국가건강검진 후 결과에 따라 대사증후군 위험요인이 있거나 고혈압, 당뇨병 등의 판정을 받은 성 진 건강위험군을 대상으로 개인별 맞춤형 건강증진과 올바른 생활습관 개선을 유도하여 각종 질환을 미리 질 사 예방할 수 있게 도와주는 건강증진센터를 운영하고 있습니다. 환 후 ➜ 건강증진센터는 건강보험공단 지사 20개소에서 운영하고 있으며, 위치는 공단이 운영하는 홈페이지에서 관 관 확인이 가능하고, 우리 공단 고객센터 1577-1000번이나, 20개 센터 중 가까운 지사에 전화하시면 리 리 자세한 상담예약과 이용방법을 안내 받으실 수 있습니다. 및

출처: 이 전자책 530쪽