목 목차 차 목 차 제 1 부 보 험 급 여 제 1 장 보험급여 1. 보장성 강화 ································································································12 2. 보험급여의 종류 및 요건 ··············································································15 3. 요양급여기준 ································································································16 4. 치과관련 급여기준 ·······················································································39 5. 임신/출산 급여기준 ·····················································································54 6. 고가의료장비(MRI, 초음파, PET, CT 등) 급여기준
·······································88 7. 산정특례 ·····································································································99 8. 재난적의료비 지원사업 ···············································································117 9. 공(직)무상요양급여 ····················································································125 10. 간호간병통합서비스 ··················································································131 11. 호스피스ㆍ완화의료 건강보험 적용(2015.7.15.~ ) ······································132 12. 사전연명의료의향서
··················································································135 13. 그 외 위탁/수탁 업무 등 ········································································137 14. 의료이용 고충상담 ···················································································152 목 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 차 제 2 장 급여 관리 1. 요양급여비용의 청구, 지급 및 환수 ····························································161 2. 현금급여(요양비) ·······················································································171 3. 장애인보조기기 급여비
···············································································206 4. 본인부담금환급금 ·······················································································242 5. 본인부담상한제(사전급여, 사후환급) ···························································249 6. 요양급여내역관리 ·······················································································260 7. 진료받은내용 안내(구. 진료내역통보) ··························································270 8. 부당수급 ····································································································278 9. 상해요인
···································································································295 10. 기타징수금 ······························································································312 제 3 장 의료급여 1. 의료급여제도 주요 내용 ·············································································333 2. 의료급여 내용 ····························································································340 3. 의료급여 일반 ····························································································354 4. 의료급여비용 지급
······················································································366 5. 기타 사후관리 ···························································································370 6. 진료확인번호 ·····························································································374 부 록 서식자료실 1. 보험급여 관련 서식 ····················································································383 목 목차 차 제 2 부 건 강 관 리 제 4 장 건강검진 1. 일반건강검진 ·····························································································433 2. 암검진
·······································································································453 3. 영유아 건강검진 ························································································458 4. 학교 밖 청소년 건강검진 ···········································································468 제 5 장 건강증진 1. 건강생활실천 지원 사업 ·············································································478 2. 건강백세운동교실 ·······················································································480 3. 금연치료 지원사업 및 흡연 예방 사업
························································482 제 6 장 검진 사후관리 및 만성질환 관리 1. 검진결과 사후관리 ·····················································································494 2. 합리적 의료이용지원 ··················································································507 3. 만성질환관리 ·····························································································514 부 록 서식자료실 1. 건강관리 관련 서식 ···················································································527 1부 보험급여 건강보험 상담실무 4 제1부 보험급여 01 보험급여 건강보험 상담실무 4 제1장 보험급여 제1장 보험급여 01 01 보험급여 보 험 급 여 텔레웹 전산경로
요양급여 청구 처리 현황 조회 전산경로 ① (대)보험급여 → 요양급여 청구 처리 현황 조회 요양기관의 요양기관 기호로 요양급여청구, 처리결과, 지급일, 접수번호 등 조회 가능 함 전산설명 - [접수번호, 접수일자, 지급일자]로 선택하여 조회 - 업무구분의[전체]혹은 가지급 건만, 2차지급 건만 등 선택 - 요양기관에서 요양급여비 지급예정일 확인요청 시 사 례 - 요양급여비지급(예정)일자 확인요청 시 - 청구건의 심사결정 금액, 세금, 환수정산내역 확인 요청 시 - 지급불능, 보류내역이 있을 수 있으므로 확인 후 안내 화면내용 - 공단은 심평원의 1차 지급 심사결정 통보자료를 인수하면 인수 익일부터 7일 이내 되는 날이 주의사항 지급일임.(지급일이 공휴일인 경우 하루 당겨 지급) 체납 후 진료자 관리 종합조회 텔레웹 메인 - 붉은색으로 급여제한자]는 사전제한자와 사후제한자가 있음 급여제한자(사전, 사후) 현재 분할납부중에는 붉은색표기 안되니 유의해야 함 ① (대)보험급여 → 체납 후 진료자 관리 종합조회 전산경로 ② 개인민원의 보험급여 메인화면 → 바로가기 3번째 링크 [체납 후 진료자 관리 종합조회] - 주민등록번호 기준으로 건강보험료 체납 후
급여제한통지(등기발송)수령여부와 급여제한 해제여부가 확인됨 전산설명 - 진료사실통지서 발송기록이 확인됨 - 사전급여제한자 여부가 확인됨 - 보험료 체납중인데, 건강보험 적용진료가 가능한가요? 사 례 - 병원에서 건강보험 적용 진료가 안 되고 총 비용을 제가 부담해야 한다고 하는데요? - 진료사실통지가 왔는데 이게 뭔가요? - 메인화면에 붉은색 급여제한자로 기재된 자라 하더라도 사후 급여제한자일 경우 요양기관 정보마당에서는 조회되지 않음 화면내용 - 체납 후 진료 받은 건으로 기타징수금 확정되기 전에는 체납 후 진료자 관리 종합조회 화면에서, 주의사항 ① 급여제한 안내문 발송 여부 ② 진료사실 통지서 발송여부 등을 확인해야함 - 확정된 기타징수금이 있더라도, 추가로 진료 사실이 발생하여 별도의 진료사실 통지서가 발송 되었을 수 있음 5 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 01 보 기타징수금 총괄 험 급 여 ① (대)보험급여 → 기타징수금 → 기타징수금총괄 전산경로 ② 개인민원의 보험급여 메인화면 → 바로가기 6번째 링크 [기타징수금총괄] 고객의 주민등록번호, 기타징수금 결정번호, 기타징수금 고지번호로 조회가능하며, 고객의 전산설명 주민등록번호로
기타징수금 발생 내역을 조회하여 기타징수금 결정번호 복사 가능 - 고객에게 발생된 기타징수금이 있는지 확인 할 수 있음 사 례 - 발생된 기타 징수금의 종류를 구분 할 수 있음 화면내용 - 고객에게 발생된 기타징수금이 있는지 확인 할 수 있음 주의사항 - 발생된 기타 징수금의 종류를 구분 할 수 있음 기타징수금 결정내역 조회 전산경로 (대)보험급여 → 기타징수금 → 결정내역 조회 기타징수금총괄에서 확인한 결정번호로 기타징수금결정사유, 결정일자, 관할지사, 결정금액 조회가 전산설명 가능함 사 례 고객에게 발생한 기타징수금 결정일자 및 결정 금액 확인 시 화면내용 기타징수금 결정 사유가 체납 후 진료가 아닌 경우 지사 업무 영역이므로 지사에서 안내 받을 수 주의사항 있도록 호전환 또는 이관 기타징수금 고지내역 ① (대)보험급여 → 기타징수금 → 고지내역 전산경로 ② 보험급여 메인화면 → 바로가기 1번째 링크 [고지내역] 전산설명 주민등록번호 및 결정번호로 기타징수금 고지내역 조회 가능함 사 례 기타징수금 고지서 발송 주소지 및 고지서 반송이력 화면내용 고지서 반송이력이 있을 수 있으므로 반송 여부 확인 후 안내 주의사항 6 제1장 보험급여 01 현금급여 보 험
급 전산경로 보험급여 메인화면 개인별 보험급여 상세 → 현금급여 TAB 여 주민번호로 장애인보조기기, 만성신부전증, 요양비, 산소치료서비스, 당뇨, 자가도뇨카테터, 전산설명 인공호흡기, 기침유발기 등의 현금급여비 지급이력을 확인할 수 있음 - 장애인 보조기기 구입일, 내구연한 문의 시, 품목확인 가능 사 례 - 당뇨 소모성재료 구입일, 접수일, 지급금액 문의 시 - 만성신부전증 환자의 복막관류액 구입일, 접수일, 지급금액 문의 시 - 하단의 조회버튼을 눌러야 각각 내역이 조회됨(상단의 조회 말고) 화면내용 주의사항 - 장애인 보조기기 내구연한 문의 시 구입일 기준으로 내구연한이 적용됨 - 의료급여 수급권자일 경우의 현금급여는 지자체에서만 확인 가능함 미지급 환급금 통합조회 전산경로 (대)보험급여 → 공통업무 → 미지급환급금 통합조회 환급금이 발생한 사람의 주민등록번호로 건강보험에서 발생되는 환급금을 한꺼번에 통합 조회 할 수 전산설명 있음(건강보험공단 홈페이지에도 동일한 기능 있음) 안내문을 소지하지 않은 상태로 환급금 안내문이 왔다며 확인해 달라고 할 경우 사 례 (환급금은 원래 발생한 분야별로 각각 조회해야함) - 왼쪽 상단의 [지급신청] 버튼을 클릭할
경우 지급 신청을 원하는 환급금의 지급신청 화면으로 이동 - 상한제 환급금이 2개 이상인 경우 각각의 금액으로 확인되어야 하나, 합산된 금액으로 표출되어 화면내용 실제 발생된 금액과 상이하니 반드시 상한제 환급금 화면에서 다시 한 번 확인 후 안내해야함 주의사항 - 보험료 환급금의 경우, 증번호 별로 조회되므로 비가입 세대주(납부의무 없는 자)의 환급금으로 오인되기 쉬움 7 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 01 보 본인부담 환급금 험 급 여 전산경로 보험급여 메인화면 개인별 보험급여 상세 → 본인부담환급금 TAB 전산설명 결정번호, 수진자 주민번호, 가입자 주민번호로 본인부담환급금 조회 할 수 있음 사 례 본인부담환급금 안내문 수령 후 접수방법 문의 시 - 안내상태가 우편물 발송인 경우만 금액 안내 가능 - 수진자 본인 계좌 혹은 같은 건강보험증 사용하는 가족의 계좌로 접수 가능 - 전산 상 가족이 확실하나 타증을 사용할 경우에는 이관 화면내용 - 접수자와 예금주를 다르게 할 수 있고, 예금주와 수진자와의 관계기준으로 체크한 다음, 주의사항 계좌확인을 해야 최초접수가 활성화됨 - [지급동의계좌] □박스에 체크할 경우 차후 동일한
본인부담금환급금 발생 시 자동지급 후 지급완료 안내문만 발송됨. (지급동의계좌변경, 삭제요청 시 지사이관) - 지역보험료 상계충당 요청 시 지사이관 본인부담상한제 전산경로 보험급여 메인화면 개인별 보험급여 상세 → 본인부담액상한제 TAB 전산설명 지급결정번호, 수진자주민번호로 본인부담액상한제 조회 할 수 있음 사 례 수준별상한제 금액 발생되었는지 문의 시 - 개인민원 화면의 좌측에 [산정내역] 화면에서 상한제 사후 환급금 누적금액 및 연간보험료 금액 확인 가능 - 30만원 미만의 금액은 수진자 본인 및 가족의 계좌로 송금 접수 가능하나 30만원 이상 건은 수진자 본인의 계좌로만 접수 가능함 화면내용 - 접수자와 예금주를 각각 수진자와의 관계로 입력한 다음 계좌확인을 해야 "최초접수"가 활성화됨 주의사항 - 위임장으로 위임받은 자는 전산에 확인되지 않으므로 이관 - 본인의 희망에 의하여 접수 시 [지급동의계좌] □ 박스에 체크하여 송금 접수한 계좌로 지급동의계좌 신청을 할 수 있으며, 기존 등록한 지급동의계좌 변경 요청 시 지사이관임 - 위임동의 : 수임자의주민등록번호, 이름, 관계, 위임시작일, 종료일 조회됨 8 제1장 보험급여 01 cKMS 콘텐츠 목록 보
험 급 여 ▪[요양급여기준] D-06-07 진료전달체계(요양급여의뢰서 포함) D-06-01 요양 급여대상과 비급여대상 요양급여비용 본인부담률[통합] D-06-04 입원, 외래 본인부담률(건강보험 가입자) D-06-04 입원, 외래 본인부담률(15세 이하 아동) D-19-99 입원, 외래 본인부담기준(차상위 본인부담경감 대상자) D-06-17 상급병실 2인실, 3인실 급여기준 D-06-18 포괄수가제 급여기준 ▪[치과관련 급여기준] 노인 틀니, 임플란트[통합] D-09-02 노인틀니, 보철 등 급여기준 D-09-02 노인틀니(부분틀니, 완전틀니, 임시틀니)수가 D-09-06 틀니유지관리 D-09-02 치과 임플란트 급여기준 D-09-01 스케일링(치석제거)급여기준 D-09-07 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 D-09-02 치과치료 요양급여 기준 ▪[임신/출산 급여기준] D-08-10 난임시술 건강보험 적용 D-08-09 조산아 및 저체중출생아 외래진료비 본인부담 경감 임신출산진료비(국민행복카드)[통합] D-01-15 임신.출산진료비 지급 신청절차 D-01-15 임신출산 진료비 내용 변경 신고 D-08-05 임신출산 진료비 본인부담금 환급 ▪[고가의료장비
급여기준] MRI,초음파, PET 등(고가의료장비 급여기준)[통합] D-06-01 MRI(MRA) 급여 기준 D-06-01 초음파 급여여부 기준 D-06-01 PET 급여 기준 D-06-01 CT촬영의 급여기준 9 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 01 보 ▪[산정특례] 험 D-12-01 산정특례 급 D-12-99 산정특례 등록의 취소 및 기재사항 변경 여 D-06-05 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 ▪[재난적의료비] D-12-10 재난적 의료비 지원사업 ▪[공무상요양비] D-18-02 공무상 요양비 지급 및 환급 ▪[간호간병통합서비스] D-06-99 간호. 간병 통합서비스 사업 ▪[호스피스] D-12-99 호스피스. 완화의료 건강보험 급여적용 ▪[사전연명의료의향서] D-25-01 사전연명의료의향서 ▪[의료이용 고충상담] E-06-04 의료기관 이용 불편사항(의료이용고충)신고 10 제1장 보험급여 01 일러두기 보 험 급 여 보험급여의 종류 및 요건 ∙ 보험급여란 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강 증진에 대하여 법령이 정하는 바에 의해 공단이 현물(요양급여, 건강 검진) 또는
현금급여(요양비, 본인부담상한액, 장애인보조기기급여비)를 제공 하는 것 요양급여기준 및 보장성 강화 ∙ 요양급여비대상, 최근 보장성이 강화된 부분의 숙지가 필요함 건강보험 임신･출산 진료비(국민행복카드) 지원 ∙ 임신･출산을 위해 받은 진료비용의 본인부담금을 전자바우처로 지원 의료이용 고충상담 ∙ 진료비 확인, 요양급여의 대상여부 확인 등은 건강보험심사평가원(1644-2000) 안내 ∙ 요양기관에서 받은 요양급여절차 등 적정여부, 불만사항 등 확인 요청은 고객 소속 지사로 호전환 ∙ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 문의 한국의료분쟁조정중재원(1670-2545) ∙ 의료기관 및 의료인의 위법, 부당행위, 불친절, 불편사항에 대한 행정처분은 보건 복지부 및 관할 소재 시군구청 소관임을 안내 치매치료관리비 지원사업(위탁업무) ∙ 정부가 치매 치료･관리에 조기 개입하여 효과적으로 증상을 호전시킴으로써 노후 삶의 질을 높이기 위하여 가구규모별 소득기준이 기준중위 120%이하에 해당하는 만60세이상 치매환자에게 월 3만원 (연36만원) 한도 내 치매치료관리비를 지급 희귀난치성질환자 의료비 지원사업 수탁업무 ∙ 정부가 생활이 어려운 희귀난치성질환자에게 건강보험
본인일부부담금 및 간병비, 호흡보조기 대여료 등을 지원하는 사업 ∙ 요양급여비용 중 본인부담금 ∙ 보조기기구입비 ∙ 간병비(월30만원) ∙ 호흡보조기 대여료 ∙ 기침유발기 대여료(월18만원 이내) ∙ 특수식이 구입비 11 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 01 보 1 보장성 강화 험 급 여 연령별 현행 개선 15세 이하 아동.청소년은 입원진료비 본인부담률 15세 이하 입원진료비 본인부담률 10~20% 5%(17년 10월부터 시행) 아동. 18세 이하 치아 홈메우기 본인부담률 30~60% 본인부담률 10%(17년 10월부터 시행) 청소년 ◦만 12세 이하(진료일 기준)는 건강보험 적용 충치치료 충전제(광중합형 복합레진) 건강보험 (’19년 1월부터 시행) 미적용 ◦만 5세 이상~ 12세 이하로 변경(’20년 5월) ◦소득과 관계없이 필수시술 건강보험 적용 난임시술비용 전액 본인부담 (일부약제. 검사제외)(’17년 10월부터 시행) 소득수준에 따라 차등 국비지원적용 ◦보조생식술연령(만 45세 이상도 급여적용)· 횟수확대(본인부담률 50%)(’19년 7월부터 시행) ◦의사의의학적판단하에 여성생식기(자궁, 난소, 여성 난관 등)에질환이 있거나
의심증상이 발생 하여 검사가 필요한 경우 건강보험 적용 부인과 초음파 검사 (’20년 2월부터 시행) - 암, 희귀난치성질환 등 4대 중증질환 확진 - 환자 의료비 부담이 기존 대비 1/2수준으로 또는 의심자만 건강보험 적용 경감 ‣ 평균 5만~14만 → 3만~5만원(진단(일반) 초음파 외래 기준) ◦중증치매 입원진료비 본인부담률 20%, ◦입원. 외래 상관없이 본인부담률 10% 외래진료비 본인부담률 30~60% (’17년 10월부터 시행) ◦건강보험적용으로 약 20~40만원소요 ◦신경인지검사, MRI등 약 100만원 소요 - 신경인지 검사(’17년 10월부터 시행) - MRI(’18년 1월부터 시행) ◦의원급 외래진료 시 총진료비에 따라 본인부담금이 급증하지 않도록 개선(’18년 어르신 ◦ 의원급 외래진료시 총 진료비 15,000원까지는 1,500원 부담 1월부터 시행) - 총 진료비 15,000원까지는 1,500원 부담 - 총진료비 15,000원 초과 시, 30% 부담으로 15,000원 초과 20,000원 이하는 10% 본인부담 3배이상 급증 20,000원 초과 25,000원 이하는 20% 25,000원 초과 시 30% ◦본인부담률 30% ◦65세이상
어르신, 틀니.임플란트 진료비 - 틀니(’17년 11월부터 시행) 본인부담률 50% - 임플란트(’18년 7월부터 시행) 12 제1장 보험급여 01 연령별 현행 개선 보 험 ◦ 건강보험 적용 보조기기 지원대상 확대 - 욕창예방방석 : 뇌병변장애 추가 급 - 욕창예방방석 : 지체장애인 - 이동식리프트 : 지체, 뇌병변장애로 확대 여 - 이동식리프트 : 척수, 뇌병변장애 (’18년 7월 2일부터 시행) ◦ 시각장애인용 보조기기 급여확대 ◦ 시각장애인용 보조기기 급여확대 장애인 - 흰지팡이 기준액 14,000원 - 기준액 25,000원으로 인상 - 저시력 보조안경 내구연한 5년 - 내구연한 3년으로 단축 - 돋보기･망원경 검수 - 검수절차 폐지(’19년 10월 24일부터 시행) ◦ 의지 5개 항목 7개 품목 소모품 지급 신설 소켓, 실리콘라이너 내구연한 내 1회(21년 3월시행) 보청기 양측급여 연령확대 - 15세 이하 19세 미만 (‘21년 7월 시행) 본인부담상한액 80~150만원 본인부담상한액 122~205만원 (’18년 1월부터 시행) - 모든 질환으로 대상 확대 - 소득기준･지원 상한기준을 다소 초과 하더라도 지원이 필요한 경우 심사를 통해 저소득층
지원(’18년 7월부터 시행) ◦ 재난적 의료비 - 저소득층의 의료비 본인부담 기준금액 - 암, 심장, 뇌, 희귀난치질환에만 지원 인하(’21년 1월부터 시행) - 추가지원은 없음 · 기초생활수급자·차상위계층: 100만원→80만원 · 기준 중위소득 50%이하: 200만원→160만원 13 2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리 01 보 확대된 혜택 시행시기 험 급 가족의 간병 부담을 덜어주는 간호·간병통합서비스 확대 ’13.7월∼ 여 소득에 관계없이 난임시술 건강보험 적용 15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률 인하(10~20% → 5%) ’17.10월~ 중증치매
