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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제9호서식]
보청기 적합관리 급여 청구서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호 접수일 처리기간 7일
본인부담액 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
경감 대상자 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
성명 주민등록번호
① 급여를
받은 사람 전화번호(휴대전화)

모델명(품목관리번호) 제품제조번호 착용
우[ ] 좌[ ]
② 보청기
구입처 사업자등록번호 구입일

명칭 사업자등록번호 대표자
③ 적합관리
제공업소 주소(우편번호 ) 전화번호

[ ] 1차, [ ] 2차, [ ] 3차, [ ] 4차
④ 적합관리
차수 ※ 내구연한기간을 제품 구입1년 후 부터 1개년으로 나눈 것을 의미하며 동 차수 내 서비스 제공횟수가
아닙니다.
⑤ 적합관리 업소 변경 [ ] 변 [ ] 휴폐업 등
※ 해당 차수 적합관리 제공업소가 제품 구매 또는 과거 적합관리 업소와 다른 경우 체크 경 [ ] 수급자 이사
사
합니다. 유 [ ] 서비스 불만족
부 ⑥ 적합 ⑦ 적합관리 서비스 내용 제공 적합관리 제공자 급여받은 사람
여부
록 관리일자 1. 보청기 사용 및 관리에 관한 상담 ( O, X ) 성명

2. 청각평가
(서명)
서 3. 보청기 조절
식 4. 청능훈련 (선택)
자 ⑧ 원 ⑨ 본인부담액 원 ⑩ 청구금액 원
료 서비스 금액
실 ⑪ [ ] 가입자 또는 피부양자 계좌 금융기관명 계좌번호
수 령 [ ] 보청기판매업소 계좌
계 좌 [ ] 급여 받은 사람 본인의 요양비 등 예금주 성명 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
수급계좌 (압류방지 계좌)
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제3조에
따라 위와 같이 적합관리 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑫ 청구인 (서명 또는 인) 주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계 (휴대)전화번호
(변경 후)적합관리 제공 업소 대표자 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

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