Page 427 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

[별지 제2호서식]

위 임 장

성명 주민등록번호
본인
(진료받은 분)
전화번호 주소

성명 주민등록번호
대리인
(위임받은 분) 진료받은
전화번호
분과의 관계

년 월 일 ~ 년 월 일
대리 기간
(위임 기간)
※ 대리 기간은 최대 1년이며, 대리 기간 미기재 시 이번에 한하여 대리한 것으로 봄.

국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 19조에 따른 본인부담상한액 초과금
대리 내용
(위임 내용) 지급신청 및 타인명의 계좌지급(변경)위임
부
※ 필요한 경우 공단직원은 위임장에 대하여 진료받은 분에게 대리에 관한 사항을 확인
록

※ ｢국민건강보험법｣ 제44조(비용의 일부부담)와 같은 법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보
및 고유식별정보의 처리)
- 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 진료받은 분 성명, 진료받은 분 주민등록번호, 서
진료받은 분과의 관계, 신청인 성명, 신청인 주민등록번호, 전화번호, 계좌번호, 예금주 성명, 예금주 식
주민등록번호를 수집·이용할 수 있습니다. 자
료
- 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 ｢개인정보 보호법｣에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
실

20 년 월 일

본인(진료받은 분) (서명 또는 인)

※ 구비서류: 본인(진료받은 분) 및 대리인(위임받은 분)의 신분증 사본

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