Page 426 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

본인부담상한제 사후환급금
동의서
상속대표 선정 동의서

진료받은 분 성명 주민등록번호
(고인) 사망일자 지급예정금액
국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 19조에 따라 고인에게 지급되는 본인부담상한제 사후환급금에 대하여
상속 아래 상속인을 상속대표자로 선정하고, 해당 상속대표자에게 전부 지급하도록 하는 내용의 상속재산 분할
동의내용 협의에 동의합니다. 또한 향후 발생하는 고인의 본인부담상한제 사후환급금도 아래 상속대표자에게
지급하는데 동의합니다.

상속인 1)2)
고인과의 서명
성명 주민등록번호 주소 전화번호
관계 날인

※ 첨부 : 진료받은 분 기준의 가족관계증명서(상세)
성명 주민등록번호
상속
진료받은 분
대표자 전화번호
(고인)과의 관계
부 위 상속대표 선정 동의내용이 사실과 다를 경우 공단에 일체의 책임을 묻지 않고
상속대표자인 본인이 모든 책임을 지겠습니다.
록 또한 수령한 본인부담상한제 사후환급금 환입이 발생할 경우, 상한액 초과금 환입 징수금을 납부하겠습니다.

년 월 일
서
식 상속대표자 (서명 또는 날인)
자
료 국민건강보험공단 이사장 귀하
실
기타 안내 1) ｢민법｣ 제1000조(상속의 순위) ①항
및 1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자, 2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자, 3. 형제. 자매 , 4. 4촌 이내의
유의사항 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등)
2) ｢민법｣ 제1000조(상속의 순위) ②항 최근친
1. 자녀(1촌), 손자녀(2촌) 2. 부모(1촌), 조부모(2촌) 3. 형제 및 자매(2촌) 4. 삼촌 및 고모(3촌),
조카 및 질녀(3촌), 사촌(4촌)
1. ｢국민건강보험법｣ 제44조(비용의 일부부담), ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조(비용의 본인부담)
2. ｢국민건강보험법 시행령｣ 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
- 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 진료받은 분 성명, 진료받은 분과의 관계,
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