Page 424 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

[별지 제1호서식]
결 담당 팀장 부장 부서장
재
요양급여내역(□발급, □열람, □정정·삭제) 요구서

※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접 수 번 호 접 수 일 처 리 기 간 10일 이내
성 명 전 화 번 호
정보주체 주민등록번호 □주민등록번호 전체 표시
주 소
성 명 전 화 번 호
대리인 주민등록번호 정보주체와의 관계
주 소
개인정보파일명 □요양급여내역 □의료급여내역 □요양급여비용청구명세서
1. 기간 : ( 년 월 일 ~ 년 월 일까지)
2. 항목 : 필요 항목 ☑ 표시
□전체항목
□진료개시일 □요양기관명(① ② ③ ④ ⑤ )
□요양기관연락처 □상병코드 □상병명 □입내원일수
□ 발급 □투약일수 □공단부담금 □본인부담금 □입내원구분 □100/100미만 공단부담금
요구내용
□ 열람 □100/100미만 본인부담금
3. 특수상병 제공 여부 : ( 예 , 아니오 )
부 ▪ 특수상병 : 노출 시 인권침해가 우려되는 정신건강의학과, 산부인과, 비뇨의학과
등 일부상병
록 4. 용도 :
5. 제공방법 : 직접방문 (기타 : )

□ 정정·삭제 ※ 정정・삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
서
식 「개인정보보호법」제35조제1항・제2항, 제36조제1항 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
자
료 년 월 일
실
요구인 (서명 또는 인)
국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀하

1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다.
2. 요양급여내역의 발급 및 열람을 요구하려는 경우에는 ‘발급’및 ‘열람’란에 ☑ 표시를 하고 발급 및 열람하려는 사항을 선택하여 ☑ 표시를
합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 발급 및 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.
3. 요양급여내역의 정정·삭제를 청구하고자 하는 경우에는 ‘정정·삭제’ 란에 ☑ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를
적습니다.
4. 정보주체의 경우 본인신분증, 대리인이 접수하는 경우 정보주체 및 대리인의 신분증과 위임장을 제출하여야 합니다.
5. 정보주체가 사망했을 경우 ‘정보주체’란과 ‘대리인’란에 각각 사망자와 유가족 인적사항을 기입합니다.

※ 기타 확인사항 :

418