Page 421 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

(뒤쪽)

작성방법

① 각 항목에 따라 다음과 같이 작성합니다.
- 가입자ㆍ피부양자: 피부양자ㆍ가입자는 진료받은 사람을 의미하며, 가입자ㆍ피부양자의 성명과 주민(외국인)
등록번호를 기재합니다.
- 법정대리인 또는 가족: 법정대리인 또는 가족의 성명과 생년월일 및 가입자ㆍ피부양자와의 관계를 기재합니다.
가입자ㆍ피부양자 외에 위임인이 될 수 있는 가족은 가입자ㆍ피부양자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이
같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매, 직계비속의 배우자이며, 가입자ㆍ피부양자 본인이 위임을 할
수 없는 경우에 위임인이 될 수 있습니다.
- 전화번호: 위임처리결과 및 요양비 지급내역 등을 문자메시지로 받을 휴대전화번호로 정확히 기재하시기 바랍니다.

② 보조기기 판매업자의 상호와 사업자등록번호(또는 법인등록번호), 대표자 성명, 전화번호를 기재합니다.
※ 전화번호는 실제로 담당자와 연락 가능한 번호를 적습니다.(대표번호나 고객센터번호는 적지 않습니다)

③ 급여 청구를 위임할 보조기기 품목명을 작성합니다.

④ 위임기간은 보조기기를 구입한 날부터 내구연한 만료일까지입니다. 다만, 보청기의 위임기간은 보청기를 구입한 날부터
후기적합관리 급여 지급완료일까지이며, 다른 보청기 판매업소에서 적합관리를 받게되는 경우, 새로운 위임장을 작성
하여야 합니다.

유의사항
부
록
사전급여제한자는 「국민건강보험법」 제53조에 따라 급여제한 대상이므로 보조기기 판매업자는 지급거절 등 불이익
을 받지 않도록 급여보장포털에서 사전급여제한자 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
서
식
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
자
료
실

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