Page 418 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

2. 보조기기 판매업자가 급여를 받을 사람 본인 또는 급여를 받을 사람의 가족으로부터 위임을 받아 급여를 직접 청구하는
경우에는 제1호의 서류 중 해당하는 서류와 함께 보조기기의 판매업자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을
증명하는 서류 1부를 제출합니다. 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기
판매업자인 경우, 지팡이ㆍ목발 또는 흰지팡이를 판매한 경우 및 보조기기 제조ㆍ수입업자가 해당 보조기기의 소모품 중
전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 판매한 경우에는 제외합니다.
가.「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자
나.「의료기기법」에 따라 신고한 의료기기 판매업자
다.「의료기기법」에 따라 신고한 의료기기 수리업자(전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지(電池)의 경우)
3. 보조기기 급여 수령계좌가 급여를 받을 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)인 경우에는 행복지킴이 통장 사본(계좌번
호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다) 1부를 제출합니다.

유의사항
① 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 보행차의 경우에는 공단
에 등록된 제품에 대해서만 보험급여를 실시하며, 의지(소모품 포함)ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터,
자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 보행차의 경우에는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 보험급
여를 실시하므로 보조기기 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
② 국민건강보험공단은 보조기기 보험급여 청구를 받은 경우 적정성 및 사실관계의 확인 결과에 따라 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지
않을 수 있습니다.(국민건강보험법 제51조제2항)
③ 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·보조기기 판매업자에 대하여 그 보험급여에 전부 또는 일부를 징수합니다.(국민
건강보험법 제57조)
④ 국가유공자, 산업재해대상자 등 다른 법령에 따라 보조기기에 상당하는 급여를 받을 수 있는 경우, 보조기기 급여가 제한됩니다.(해당 기관에서
지급이 불가할 경우, 이를 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다.)
작성방법
① 보조기기를 구입한 사람: 보조기기를 구입한 사람의 해당사항을 적습니다.
② 보조기기(제품정보): 구입한 보조기기의 명칭, 보조기기를 구입한 연월일, 모델명, 제조(수입)업소명, 제조 연월일, 제품제조번호 및 표준코
드를 적습니다.
※ 제품제조번호와 표준코드는 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 자세보조용구, 수동휠체어, 보청기, 욕창예방방석,
욕창예방매트리스, 보행차를 구입한 경우에만 적습니다.
부 ③ 급여를 받을 사람 외 청구인: 급여를 받을 사람의 가족 또는 판매업자가 청구하는 경우에 작성하며, 가족·판매업자 정보 및 연락처를 적습니다.
* 가족의 범위: 급여를 받을 사람의 배우자 및 직계존비속, 급여를 받을 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는
록 형제자매 또는 직계비속의 배우자
④ 구입처: 보조기기를 구입한 업소의 명칭, 대표자 성명, 사업자등록번호, 전화번호 및 주소(미등록 업소만 해당합니다)를 적습니다.
⑤ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보조기기의 유형 및 구분 항목별 기준액을 적습니다. 다만, 보청기의 경우
후기적합관리비용을 제외한 금액을 적습니다.
서 (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다)
식 ⑥ 고시금액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표7 제1호나목에 따라 보건복지부장관이 고시한 금액을 적습니다.
자 ⑦ 실구입(판매)금액: 구입한 보조기기의 실제 구입(판매)금액을 적고, 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 실구입(판매)금액을 적습니다. 실구
료 입(판매)금액은 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류에 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다.
실 ⑧ 본인부담액: 급여를 받을 사람의 부담액을 적습니다. 실구입(판매)금액이 기준액보다 적은 경우에는 기준액·고시금액·실구입(판매)금액 중
가장 낮은 금액의 10%에 해당하는 금액을 적고, 실구입(판매)금액이 기준액보다 많은 경우에는 기준액·고시금액·실구입(판매)금액 중 가장
낮은 금액의 10%에 해당하는 금액과 실구입(판매)금액과 기준액의 차액[실구입(판매)금액이 고시금액보다 많은 경우에는 고시금액과 기준액
의 차액을 말합니다]을 합산한 금액을 적습니다. 다만, 자세보조용구는 실구입(판매)금액을 적습니다.
⑨ 청구금액: ⑤, ⑥ 및 ⑦ 중 가장 낮은 금액의 90%에 해당하는 금액을 적습니다. 다만,「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)ㆍ2)에
해당하는 경감 대상자는 가장 낮은 금액의 100%에 해당하는 금액을 적습니다.
<예시 1> 전동휠체어(기준액 2,090,000원, 고시금액 2,500,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우 ⑧ 본인부담액란과
⑨ 청구금액란에 기준액·고시금액·실구입(판매)금액 중 가장 낮은 금액인 2,000,000원의 10%인 200,000원을 각각 적습니다.
<예시 2> 전동스쿠터(기준액 1,670,000원, 고시금액 2,000,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우 ⑧ 본인부담액란에는 기준액·고시금
액·실구입(판매)금액 중 가장 낮은 금액인 167,000원의 10%인 167,000원과 실구입금액과 기준액의 차액인 330,000원을 합산한
금액인 497,000원을 적고, ⑨ 청구금액란에는 가장 낮은 금액인 1,670,000원의 90%인 1,503,000원을 적습니다.
<예시 3> 개인용 음성증폭기(기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우 ⑧ 본인부담액란에는 기준액·고시금액·실구입(판매)
금액 중 가장 낮은 금액인 500,000원의 10%인 50,000원과 실구입금액과 기준액의 차액인 50,000원을 합산한 금액인

412