Page 413 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식]
보조기기 급여 승인 신청서

※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트 품목 신청에
한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호 접수일 처리기간 7일
주민(외국인)등록번호 주소
급여를 성명 장애 유형 장애 정도
받을 사람 [ ]심한 장애
[ ]심하지 않은 장애
신청
보조기기명
[ ] 요양기관 입원 (입원일: )
입원(입소) [ ] 장기요양시설 입소 (입소일: )
현황 ※ 현재 요양기관 또는 장기요양시설에 입원(입소) 중인 경우에는 해당 기관 또는 시설에서 보조기기를 제공하는 등 경우에 따라
보조기기 급여가 제한될 수 있습니다.

「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
급여를 받을 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하

「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 수수료
첨부서류 부
보조기기 처방전 1부 없음
록
처리 절차

결정통보서 수령
급여 대상 여부 서
신청서 작성 è 접수 및 확인 è 신청서 처리 è è (보조기기 구입 후
결정 및 통보 식
급여비 지급 신청)
자
신청인 국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단 신청인 료
실
보조기기 급여 대상 여부 결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장 (인)
보조기기 품목
결정사항 1. 급여 대상에 해당함 2. 급여 대상에 해당하지 않음
급여 대상에 해당하지

않는 사유

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