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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의4서식]

보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü 표시를 합니다.
[ ] 장애인 등록 전
성명 주민(외국인)등록번호
① 진료받은 사람
집 전화번호 휴대전화번호
장애유형(주장애) 장 [ ]심한 장애
애 [ ]심하지 않은 장애
② 장애 구분
중복장애유형(부장애) 정 [ ]심한 장애
도 [ ]심하지 않은 장애
[ ] 저시력 보조안경 [ ] 콘택트렌즈
③ 처방 보조기기 [ ] 의안 [ ] 우 [ ] 좌
[ ] 망원경(원거리 보조기구) [ ] 돋보기(근거리 보조기구)
④ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)

위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명 (서명 또는 인)
부 면허번호
록 전문과목 전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.
서 2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.
식
자 3. 저시력 보조안경, 콘택트렌즈 및 의안을 구입한 경우에는 안과전문의로부터 반드시 보조기기 검수확인서를 받아야 하며,
료 망원경 및 돋보기를 구입한 경우에는 보조기기 검수확인을 받지 않습니다.
실 4. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를
받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 “[ ] 장애인 등록 전”의 [ ]에 ü 표시를 합니다.
※ 또한, 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비
지급은 「장애인복지법」에 따라 해당 유형의 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.
② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적고, 세부유형란에는 해당란에 ü 표시를 합니다.
③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 ü 표시를 합니다.
④ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

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