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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>

보조기기(개인용 음성폭기ㆍ보청기) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü 표시를 합니다. (앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
성명 주민(외국인)등록번호
① 진료받은 사람
집 전화번호 휴대전화번호
장애유형(주장애) 장 [ ]심한 장애
애 [ ]심하지 않은 장애
② 장애 구분
중복장애유형(부장애) 정 [ ]심한 장애
도 [ ]심하지 않은 장애
[ ] 개인용 음성증폭기
③ 처방 보조기기
[ ] 보청기 [ ] 우 [ ] 좌
구분 해당 여부
개인용 음성증폭기 후두 전적출술 여부 [ ]
보청기 사용이 일상생활에 도움이 될 것으로 판단된다. [ ]

고막 및 바깥귀길 상태 검사상 보청기 착용이 가능하다. 우[ ] 좌[ ]

평균 순음청력역치
※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 우[ ]dB 좌[ ]dB
④ 확인사항 검사 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다.
보청기 결과
말소리 명료도(%) 우[ ]% 좌[ ]%
부 ※ 처방전 발행일 6개월 이전에 시행한 검사를 기준으로 모든 값을 적고, 검사결과지를
첨부해야 합니다.
록 양측 19세 미만으로 양측 급여 대상자에 해당된다.

대상 ※ 양측 80dB 미만 난청환자 / 양측 간 순음청력역치 차이 15dB 이하 [ ]
여부 ※ 양측 말소리명료도 50% 이상 / 양측 간 말소리명료도 차이 20% 이하
서
식 ⑤ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
자
료
실

위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명 (서명 또는 인)
면허번호
전문과목 전문의 자격번호

(뒤쪽)

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