Page 406 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2021. 2. 26.>
보조기기(자세보조용구, 의지·보조기 등) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü표를 합니다. (앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
성명 주민(외국인)등록번호
① 진료받은 사람
집 전화번호 휴대전화번호
장애유형(주장애) 장 [ ]심한 장애
세부유형
척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 애 [ ]심하지 않은 장애
② 장애 구분
중복장애유형(부장애) 정 [ ]심한 장애
세부유형
척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 도 [ ]심하지 않은 장애
[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대
[ ] 자세보조용구
[ ] 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray) [ ] 다리 및 발 지지대
[ ] 이동식전동리프트 [ ] 욕창예방매트리스 [ ] 욕창예방방석
[ ] 맞춤형 교정신발류 [ ] 전방보행차 [ ] 후방보행차
[ ] 의지⋅보조기 유형: [ ]우 [ ]좌
③ 처방 보조기기
[ ] 넓적다리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형)
[ ] 넓적다리 의지 실리콘라이너 교체
[ ] 다리 의지 소모품
([ ] 우 / [ ]좌) [ ] 종아리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형)
[ ] 종아리 의지 실리콘라이너 교체
[ ] 발목 의지 실리콘라이너 교체
다리
맨손근력 우 ( )등급, 좌 ( )등급
검사
큰동작기능
분류체계
자세
④ (GMFCS)
보조 코브각도
부 검 용구 (Cobb’s angle) ( 도 )
사 영상의학 척추앞굽음 ( 도 )
록 결 검사 척추뒤굽음 ( 도 )
과 엉덩관절이동지수
(hip migration index) ( % )
서 총 점
식 이동식전동리프트ㆍ 수정바델지수(MBI) 검사 의자ㆍ침대 이동항목 점
자 욕창예방매트리스 다리 맨손근력검사 우 ( )등급, 좌 ( )등급
료
실 ⑤ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)

위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명 (서명 또는 인)
면허번호
전문과목 전문의 자격번호:

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