Page 405 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

(뒤쪽)

1. 의사의 처방전(당뇨병 관리기기 처방전) 1부
첨부 2. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부 수수료
서류 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부 없음
※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.

작성방법

① : 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.
- 외국인은 외국인등록번호를 적고, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.
② : 의사가 발행한 처방전에 기재된 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다.
③ : 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다.
④ : 의사의 처방전에 따라 의료기기를 구입한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다.
(예시: 2020년 1월 15일에 구입하고 2021년 1월 14일까지 사용한 경우 → 2020.1. ~ 2021.1.)
⑤ : 구입한 당뇨병 관리기기의 종류에 ü표시를 하고, 영수증에 적힌 구입금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다.
⑥ : 요양비를 받을 계좌를 선택하여 ü표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자
등록번호(의료기기 판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다.
* 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다.
- 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매
또는 직계비속의 배우자 부
- 의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속,
록
형제자매 또는 직계비속의 배우자가 당뇨병 관리기기 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업소의 법인 또는 대표자
- 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람
* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 서
(예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) 식
⑦ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 자
료
직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사
실
람이 제한능력자인 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

처리절차

청구서 작성 è 접수 및 확인 è 청구서 처리 è 요양비 지급 è 수령

청구인 국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단 수령인

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