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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호의2서식]
당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다. (앞 면)
① [ ] 재발급
건강보험증번호 주민(외국인)등록번호
② 수진자 성명 전화번호 (자택)
(휴대전화)
진료과목 상병명 상병코드
처방전 확인사항
구분 ③ 확인사항
[ ] 연속혈당측정 시작일 ( ) ~ 종료일 ( ),
기간 동안 착용일수 ( )일 또는 착용비율 ( )%
제1형 당뇨병 [ ] 당 평균값 ( )mg/dl
[ ] 변동계수 ( )% 혹은 표준편차 ( )mg/dl
[ ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 ( ), 검사수치 ( )%
처방 및 지시사항
④ 제품명 하단 표에 직접 체크 ⑤ 총 처방기간 ( ) 일
부 [연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능일수]
※ 등록제품별 사용가능일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방 가능합니다(다만, 최초처방은 30일 이내).
록 제품 처방 사용가능일수
모델명(제품 등록명)
연 번
✔ (일/1개)
1 Dexcom G5 ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor □ 7일/개
서 2 Guardian Sensor 3(MMT-7020C3) □ 7일/개
식 3 Guardian Sensor 3(MMT-7020D3)
자 4 Enlite Glucose Sensor(MMT-7008A) □ 6일/개
료 5 Enlite Glucose Sensor(MMT-7008B)
실 6 FreeStyle Libre □ 14일/개
7 G6 sensor Applicator-STS-GS-012 □ 10일/개
8 G6 sensor Applicator-STS-GS-009
년 월 일
요양기관명(기호) : ( ) (요양기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) : ( 제 호 ) (서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) : ( 제 호 )
처방전사용기간 교부일로부터 처방기간 까지 ※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
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