Page 398 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]

당뇨병환자 소모성 재료 처방전

※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다. (앞 쪽)
① [ ] 재발급
건강보험증번호 주민(외국인)등록번호

② 수진자 성명 전화번호 (자택)
(휴대전화)

진료과목 상병명 상병코드

처방전 확인사항
③ 구분 ④ 확인사항
[ ] 제1형 당뇨병 -

[ ] 만 19세 미만 : [ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여
[ ] 제2형 당뇨병
※ 나이는 처방일 기준
[ ] 만 19세 이상 : [ ] 인슐린 투여 ※ 인슐린 미투여시 지원대상에서 제외
[ ] 임신 중 당뇨병
[ ] 인슐린 투여
※ 기존에 등록된 제2형 당뇨병 [ ] 인슐린 미투여
부 환자가 임신 중인 경우 임신 ※ 참고 : 분만 예정일 ( )
중 당뇨병에 표시
록 처방 및 지시사항

[ ] 혈당측정검사지 [ ] 채혈침 [ ] 인슐린주사기 [ ] 인슐린주사바늘
⑤ 처방품목
서 [ ] 인슐린펌프용 주사기 [ ] 인슐린펌프용 주사바늘
식 ⑥ 총 처방기간
자 혈당검사 평균 [ ] 회 검사/일
료 ⑦ 1일
실 평균 횟수 인슐린주사 평균 [ ] 회 주사/일
※ 인슐린 투여횟수에 따라 기준금액이 달라짐
(기준금액: 1회투여 900원/ 2회 투여 1,800원/ 3회 이상 2,500원)

처방전
교부일로부터 처방기간 까지 ※ 사용기간 내에 구입･제출하여야 합니다.
사용기간
년 월 일

요양기관명(기호) : ( ) (요양기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) : ( 제 호 ) (서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) : ( 제 호 )

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