Page 394 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

[서식]
조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서

□ 신규, □ 해지, □ 취소, □ 변경
※ 개인정보수집·제공 확인 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
성명 주민등록번호
① 수진자
태아구분 제1태아 □ 제2태아 □ 제3태아 □ (다태아의 경우에만 작성)
성명 수진자와의 관계

② 신청인 주민등록번호 전자우편주소
휴대전화번호(전화번호) SMS수신동의 □ 동의 □ 미동의
□ 신청인 요청
신청구분 □ 신청인 요청 신청구분
③ 해지 ④ 취소 □ 요양기관 요청
사유기재 사유기재

신청구분 □ 요양기관 요청 □ 기타( )
⑤ 변경 항목 변경 전 변경 후
변경내용

⑥ 경감 적용 시작일 ~ 경감 적용 종료일
<출 생 확 인 서>

출생자의 부모 부 모

부 출생일 년 월 일
록 임신기간 주
⑦
요양기관 몸무게 □,□□□ g
확인
서 위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
식
자 년 월 일
료
실 요양기관명(기 호): ( ) (요양기관 직인)
담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호 하목에 따라 조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담 경감을 신청합니다.

년 월 일

신청인:
(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

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