Page 390 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

[별지 제1호서식]
건강보험 임신·출산 진료비 지급 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, ②,③란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
성명 주민등록번호 또는 외국인등록번호 카드 구분
[ ]임산부 전화번호(휴대전화) 전자우편주소
①
성명 주민등록번호 또는 외국인등록번호 카드(사)명 :
신청인 전화번호(휴대전화) 전자우편주소 [ 카드]
[ ]법정대리인
임산부의 성명 임산부의 주민등록번호 ( 은행)

<임신·출산>
구분 날 짜 다태아 구분
년 월 일
임신 확인일
임신 ※ 초음파로 자궁 내 임신낭이 관찰된 이후부터 기재 가능 [ ] 일태아
분만 예정일 년 월 일
[ ] 다태아
출산 출산일
(출생) (출생일) 년 월 일
<유산>
구분 날 짜 다태아 구분
②
년 월 일
요양기관 ※ ㉮ 또는 ㉯ 중 하나를 충족하는 경우 기재 가능
확인 ㉮ 정상적으로 임신이 진행되지 않은 경우 중 혈청 β- hCG가 [ ] 일태아
유산 또는 500mIU/mL 이상으로 측정된 적이 있는 경우
자궁 외 임신 진단일
㉯ 초음파 또는 혈청 β- hCG로 임신이 확인된 후 임신 종결을 위한 수술
(개복수술, 복강경수술, 소파수술 등) 또는 약물치료(Methotrexate 등)를 한 [ ] 다태아
경우
※ 인공임신중절수술은 신청 대상 아님
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
부 년 월 일
록 요양기관명(기 호): ( ) (직인)

담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)
③ 주민등록지 □ 임신․출산 진료비 추가금 지급 대상 지역 □ 그 밖의 지역
서 공단 확인
식 주민등록기간 년 월 일부터 신청일까지 ( 일)
문자 메시지 및 전자우편 수신 동의
자 건강보험 임신‧출산 진료비 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등) 및 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간단축 등), 여성가족부의
료 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에
실 동의합니다. ( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음)
청소년 산모 임신·출산 의료비 지원 신청 동의
1. 본인은 보건복지부「모자보건사업 안내」지침에 따라 만 19세 이하 청소년 산모에게 지원하는 “청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업”을 신청하며,
이를 위해 상기 신청정보를 한국사회보장정보원에 제공하는 것에 동의합니다.( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음)
2. 본인은“청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업” 신청을 위해 국민건강보험공단이 보유하고 있는 주민등록상 주소지 정보를 한국사회보장정보원에
제공하는 것에 동의합니다. ( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음)
「국민건강보험법 시행령」 제23조제4항에 따라 임신․출산 진료비의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인) : (서명 또는 인)
신청인과의 관계 ( ) 전화번호( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

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