Page 392 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

[별지 제2호서식]
건강보험 임신·출산 진료비 내용 변경 신고서

① 성명 주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인 전화번호 전자우편주소

건강보험 임신․출산 진료비 지급 신청 후 변경 사항이 있는 경우 해당 내용을
“변경 전”과 변경 후“ 란에 각각 기재합니다.

확인 구분 변경 전 변경 후

임신확인일 년 월 일 년 월 일
임신
분만예정일 년 월 일 년 월 일
②
출산 출산일 년 월 일 년 월 일
요양기관
유산 또는
확인 년 월 일 년 월 일
자궁 외 임신 진단일
다태아 구분 □ 일태아 □ 다태아 □ 일태아 □ 다태아

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기 호): ( ) (직인)
부 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)
록

「임신·출산 진료비 지급에 관한 기준」 제3조제4항에 따라 위와 같이 임신·출산 진료비 지급 신청 내용을 변경 신고합니다.
서
식 년 월 일
자 신청인(대리인): (서명 또는 인)
료
실 신청인과의 관계( ) 전화번호( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
신고인 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(임산부를 대신하여 신청하는 경우에 한정하며, 임산부 수수료
제출서류 와의 관계를 확인할 수 있는 것이어야 합니다.) 없음
유의사항

1. 임산부를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 또는 배우자의
형제자매로 한정됩니다.
2. 이 신고서를 제출하려면 요양기관에서 임신·출산 확인란에 먼저 기재하여야 합니다.
3. 성명, 주민등록번호의 정정 또는 변경은 이 신고서로 신고하는 사항에 포함되지 않습니다.

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