Page 395 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

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개인정보 수집 및 제공 안내
「국민건강보험법」 제14조 및 같은법 시행령 제81조에 따른 개인정보(고유식별정보) 수집·이용 안내

§ 수집 및 이용목적 : 조산아․저체중아 본인부담금 경감 및 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에
등록자료 제공 시 활용

§ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에
기록된 출생자의 부․모 성명 및 주민등록번호, 출생일, 임신기간, 몸무게

§ 보유 및 이용기간 : 문서보존기간(5년)까지
위 개인정보를 수집·이용을 확인합니다. 확인 □
§ 제공기관 : 건강보험심사평가원(진료비 심사), 요양기관(본인일부 부담금 경감적용)
§ 제공목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공 시 활용
§ 제공항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에
기록된 출생자의 부·모 성명 및 주민등록번호, 출생일, 임신기간, 몸무게
§ 제공기간 : 문서보존기간(5년)까지
위 개인정보를 제공을 확인합니다. 확인 □
신청인 1. 출생증명서(신청서 ⑦요양기관 확인이 기재 된 경우 생략 가능)
제출서류 2. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(건강보험 자격이 있는 경우 생략 가능)
유의사항
수진자를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 다음에 한정됩니다.
신청인은 수진자의 부모 또는 부모의 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의
직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.
작성방법 부
① : 조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담률 경감을 신청하는 사람이 기재하는 란입니다.
록
- 조산아 및 저체중아 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 숫자로 기재합니다.
- 다태아의 경우, 태아 구분을 기재합니다.
※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소 신고번호를 기재합니다.
② : 신청인 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재하되, 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적으로 기재합니다. 서
문자메시지 수신에 동의한 경우 휴대전화 번호를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 경감 신청 등록 결과가 통보됩니다. 식
- 전자우편주소의 기재여부는 선택사항입니다. 자
료
③ : ‘해지’는 신청자 요청에 의해서만 가능합니다.
실
④ : ‘취소’는 신청인의 요청 및 등록한 요양기관의 착오 등록으로 인한 취소 요청, 공단 담당자의 등록 오류 등의 사유로 가능합니다.
⑤ : ‘변경’은 경감 신청 후 등록한 요양기관의 착오 등록으로 인한 변경 요청, 공단 담당자의 등록 오류 등의 사유로 가능 합니다.
- 요양기관의 제도 안내 누락, 신청인의 경감 제도 미인지 등으로 인한 신청 지연은 변경 사유에 해당하지 않습니다.
⑥ : 국민건강보험공단에서 기재하는 란입니다.
⑦ : 요양기관에서 출생증명을 기재하는 란입니다.
- 출생자의 부 또는 모의 이름, 출생일, 임신기간, 몸무게, 요양기관명, 요양기관기호, 담당의사의 이름, 면허번호 등을 기재하며 요양기관
직인 및 담당의사의 서명이 있어야 합니다.
- 해당란은 출생증명서 제출 시 기재 생략할 수 있습니다.

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