Page 396 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2021. 2. 26.>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)

※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 중복 지급받는 경우 지급된 요양비가 환수될 수 있습니다.
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 즉시

[ ] 본인부담액 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 /
경감 대상자 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당

상병명 및 상병코드 상병명: 상병코드:

① 진료받은 사람 성명: 주민(외국인)등록번호:

② 처방전 발행 명칭: ③ 처방전 발행일: ④ 청구일수:
요양기관 요양기관 기호: 년 월 일 일

소모성 재료 종류 구입금액 구입업체명
[ ] 혈당측정검사지 원
[ ] 채혈침 원
⑤ 당뇨병
소모성 [ ] 인슐린주사기 원
재료구입 및 [ ] 인슐린주사바늘 원
청구내역
[ ] 인슐린펌프용 주사기 원

부 [ ] 인슐린펌프용 주사바늘 원
[ ] 연속혈당측정용 전극 원
록 금융기관명: 계좌번호:

가입자 또는 피부양자 계좌 [ ]
서 의료기기 판매업소 계좌 [ ] 예금주 성명: 주민(외국인)등록번호 또는
식 ⑥ 수령계좌 사업자등록번호:
자 진료받은 사람 본인의
료 요양비등수급계좌 [ ]
실

「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.

년 월 일
⑦ 청구인 (서명 또는 인)
전화번호 ( )
진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

390