Page 397 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

(뒤쪽)
1. 의사 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부
2. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
첨부 수수료
3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부
서류 없음
3. 압류방지 계좌 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부
※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.

작성방법

① : 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.
- 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.
② 의사 발행한 처방전에 기재된 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다.
③ 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다.
④ 의사가 발행한 처방전에 기재된 당뇨병 소모성 재료의 청구 일수를 적습니다.
⑤ 구입한 당뇨병 소모성 재료의 종류에 "✔" 표시하고, 영수증에 적힌 구입금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다.
⑥ : 요양비를 받을 계좌를 선택하여 "✔" 표시 합니다.
금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주 주민(외국인)등록번호, 사업자등록번호(의료기기 판매업소일 경우)를 정확히
적습니다.
* 예금주는 다음에 해당하여야 합니다.
- 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는
배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자
- 의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나
주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의
배우자가 의료기기판매업소(당뇨병 소모성 재료)에 요양비를 지급하도록 부
요청한 경우에는 판매업자
록
- 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람
본인만 해당
* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
서
〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉
식
⑦ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자, 직계존비속, 자
형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 료
실
하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수
있습니다.

처리절차

청구서 작성 è 접수 및 확인 è 청구서 처리 è 요양비 지급 è 수령

신청인 국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단 수령인

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