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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
건강보험 당뇨병환자 등록 신청서
※ 담당의사의 사실 확인일로부터 90일 이내에 공단에 접수한 경우, 환자등록일은 사실 확인일이며, 환자등록일부터 처방전 발행 및 요양비
지급이 가능합니다.
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다. (앞 면)
성명 주민(외국인)등록번호
① 수진자 전화번호(자택) 등록결과통보(SMS)
(휴대전화) [ ] 예 [ ] 아니오
진료과목 진단확인일
상병명 상병코드
[ ] 제1형 당뇨병 [ ] 제2형 당뇨병
당뇨병 구분
※ 임신 중에 당뇨병으로 진단받은 경우는 별도 환자 등록신청 없이 지원합니다.
(1) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우
[ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하
[ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하
제1형 당뇨병
[ ] 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만
* (1)(2) 동시
[ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력
만족
[ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체
양성인 경우
(2) [ ] 인슐린 투여
② (1) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우
요양기관
확인란 [ ] 8시간 이상의 공복혈당 ≥ 126mg/dL
[ ] 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의혈당 ≥ 200mg/dL
제2형 당뇨병
[ ] 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장 혈당 ≥ 200mg/dL
* (1)(2) [ ] 당화혈색소 ≥ 6.5%
동시 만족
(2) [ ] 인슐린 투여
부 [ ] 인슐린 미투여(만 19세 미만만 해당)
록 ※ 만 19세 미만(등록신청서 발행일 기준)은 인슐린 투여 여부와 무관하게 등록 가능
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
(
서 요양기관명(기호) : ( ) 요양기관 직인)
식 담당의사 성명(면허번호) : ( ) 서명 또는 인)
(
자 전문과목(전문의 자격번호) : ( )
료 위와 같이 건강보험 당뇨병환자 등록을 신청합니다.
실 년 월 일
③ 신청인 (서명 또는 인)
수진자와의 관계 ( ) 전화번호 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

1.「국민건강보험법」제49조(요양비),「국민건강보험법 시행령」제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
2.「국민건강보험법 시행규칙」제23조(요양비), 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시)
- 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 신청인 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민(외국인)
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- 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다)
제출서류
- 주민등록등본, 가족관계증명서 등
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