Page 404 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의3서식]
요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)

※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 중복 지급받는 경우 지급된 요양비가 환수될 수 있습니다.
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 즉시

[ ] 본인부담액 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 /
경감 대상자 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
상병명 및 상병코드 상병명 상병코드

성명 주민(외국인)등록번호
① 진료받은 사람
명칭
④ 요양비
③ 처방전 발행일
② 처방전 발행 청구기간(월 단위)
요양기관 기호
요양기관 . . ~ . . 까지
년 월 일

종류 구입금액 판매업소 명칭
⑤ 당뇨병
관리기기 [ ] 연속혈당측정기 원
구입 및
청구내역
[ ] 인슐린자동주입기 원
부
록 가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 금융기관명 계좌번호

⑥ 수령 의료기기 판매업소 계좌 [ ]
서 계좌 진료받은 사람 본인의 요양비등 예금주 성명 주민(외국인)등록번호 또는
식 수급계좌(압류방지 계좌 [ ] 사업자등록번호
자
료
실
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.

년 월 일
⑦ 청구인 (서명 또는 인)
전화번호 ( )

진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

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