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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의2서식]
보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 전동스쿠터) 처방전

※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü표를 합니다. (앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전(일반형 수동휠체어를 처방하는 경우에만 해당합니다)
성명 주민(외국인)등록번호
① 진료받은 사람
집 전화번호 휴대전화번호
장애유형(주장애) 장 [ ]심한 장애
세부유형
척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 애 [ ]심하지 않은 장애
② 장애 구분
중복장애유형 정 [ ]심한 장애
세부유형
(부장애) 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 도 [ ]심하지 않은 장애
[ ] 수동휠체어 [ ] 일반형 [ ] 활동형 [ ] 틸팅형 [ ] 리클라이닝형
③ 처방 보조기기
[ ] 전동보조기기 [ ] 전동휠체어 [ ] 전동스쿠터
구분 일반상태 해당 여부
공통사항 의지ㆍ보조기, 지팡이 등 다른 보조기기를 사용해도 실외 보행하기 어렵다. [ ]
수동
양팔 및 자세균형 제어 기능이 양호하여 다른 사람의 도움 없이도 휠체어를
휠체어 활동형 [ ]
안전하게 작동할 수 있다.
스스로 앉기가 어렵고, 기대지 않고서는 독립적으로 앉은 자세를 유지하지
틸팅형ㆍ리클라이닝형 [ ]
못하며 압박과 자세관리가 필요하다.
장애유형 일반상태 해당 여부
④ 팔에 기능장애가 있다. [ ]
일 공통사항
내부기관 중복장애가 있다. [ ]
반 절단장애가 발생한 날부터 1년이 경과했다. [ ]
상 전동 지체 하지절단 의지를 장착한 상태로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다. [ ]
태 휠체어 장애 관절ㆍ기능ㆍ 하지관절 장애, 하지기능ㆍ척추 장애에 따른 지체장애 및
․ ㆍ 변형 등 변형 등의 장애로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다. [ ]
전동 뇌병변 완전손상 척수신경 중 10번 가슴신경(T10)부터 목신경 사이에 손상이 있다. [ ]
부 스쿠터 장애 척수 불완전손상 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다. [ ]
록 뇌병변 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다. [ ]

심장 ㆍ 호흡기장애 전신기능 저하로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다. [ ]
팔에 기능장애가 있다. [ ]
서 구분 검사 결과
식 ⑤ 검사 결과 일상생활동작 검사[수정바델 지수(MBI) 이용] [ ] 적합 [ ] 부적합
자 (전동휠체어 공통 조작능력 평가 [ ] 적합 [ ] 부적합
료 및 사항 인지 기능 간이 인지 기능 검사(MMSE) ( ) 점
실 전동스쿠터만 팔 기능 맨손근력 검사 ( ) 급
심장 기능 운동부하 검사 ( ) METs
해당합니다)
심폐 기능 비오디이 지수(BODE Index) ( ) 점
※ 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다.
⑥ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다).

위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명 (서명 또는 인)
면허번호
전문과목 전문의 자격번호

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