Page 393 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

[별지 제3호서식]

건강보험 임신·출산 진료비 추가 지급 신청서

① 성명 주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인 전화번호 전자우편주소

②
주민등록지
※ 임신·출산 진료비 지급 신청 당시 분만취약지에 주민등록이 되어 있어야 함
③ 년 월 일 ∼ 년 월 일
주민등록 기간
※ 분만취약지에서의 주민등록 기간이 연속하여 30일 이상이어야 함
「임신·출산 진료비 지급에 관한 기준」 제6조제1항에 따라 임신·출산 진료비의 추가 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인): (서명 또는 인)

신청인과의 관계( ) 전화번호 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

1. 외국인등록 사실증명(임산부가 외국인인 경우에 해당되며, 최근 7일 이내에 발급된 것 이어야 합니다.)
2. 국내거소신고 사실증명(임산부가 외국국적동포인 경우에 해당되며, 최근 7일 이내 발급 건에 한정합니다.)
신청인 3. 주민등록표 초본(임산부가 외국인이 아닌 경우에 한정합니다) 수수료
제출서류 ※ 과거 주소 변동 사항을 포함하여야 하며, 최근 7일 이내에 발급된 것이어야 합니다. 없음
4. 임신·출산 진료비를 대신 신청하는 경우에 그 대신 신청하는 사람과 임산부와의 관계를 확인할 수 있는
서류 - 주민등록등표등본, 가족관계증명서 등

유의사항 부
임산부를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 또는
록
배우자의 형제자매에 한정됩니다..
작성방법
① 다음과 같이 기재합니다.
- 임산부의 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 기재합니다. 서
※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. 식
- 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 이 경우 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적 기재합니다. 자
- 전자우편주소는 임산부의 것으로 기재여부는 선택사항입니다. 료
② 별지 제1호서식의 건강보험 임신‧출산 진료비 지급 신청서를 제출하여 신청할 당시 주민등록상 주소지[외국인의 경우에는 외국인등록 실
체류지(외국국적동포의 경우에는 신고된 국내거소를 포함]를 말합니다]가 분만취약지(아래 표에 해당하는 지역)에 해당하는 경우에
주소지를 기재합니다.
구분 지역 구분 지역
인천(1) 옹진군 전북(3) 진안군, 무주군, 장수군
경기(1) 양평군 전남(6) 보성군, 장흥군, 함평군, 완도군, 진도군, 신안군
청도군, 군위군, 의성군, 청송군, 영양군,
강원(4) 평창군, 정선군, 화천군, 인제군 경북(8)
영덕군, 봉화군, 울릉군
충북(2) 보은군, 괴산군 경남(4) 의령군, 남해군, 함양군, 합천군
충남(1) 청양군
③ ②의 표에 해당하는 지역에 주민등록된 기간[외국인의 경우에는 해당 지역을 체류지로 등록한 기간(외국국적동포의 경우에는
해당 지역을 국내거소로 하여 신고된 기간을 말합니다)을 기재합니다.

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