Page 414 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2021. 2. 26.>
보조기기 검수확인서

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü 표시를 합니다. (앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전

건강보험증 번호
① 진료받은
성명 주민(외국인)등록번호
사람
집 전화번호 휴대전화번호
장애유형(주장애) 장 [ ]심한 장애
세부유형
척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 애 [ ]심하지 않은 장애
② 장애 구분
중복장애유형 정 [ ]심한 장애
세부유형
(부장애) 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 도 [ ]심하지 않은 장애
품목
구입일 구입처
구입가격 기타
의지ㆍ보조기 자격(면허)번호
[ ]의지ㆍ보조기 기사 성명
다리 의지 소모품
[ ]작업치료사 업소관리번호
맞춤형교정용신발 (서명 또는 인)
③ 보조기기 자세보조용구 [ ]자세보조용구 업소 대표자
착용 측 우[ ] 좌[ ] 양쪽[ ] 보청기 형태
보청기 착용 전 보청기 착용 후
평균순음청력역치
보청기 * 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 (처방전 결과) (음장검사 실시)
계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 우 좌 우 좌
부 ([ ]18세 이하 양측) 1000Hz, c는 2000Hz, d는
4000Hz입니다.
록 말소리 명료도(%) % % % %
(보조기기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 적습니다)
서
식
자 ④ 검수 확인
료
실

위와 같이 보조기기를 검수합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명 (서명 또는 인)
면허번호
전문과목 전문의 자격번호

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