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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2021. 6. 30.>
보조기기 급여 지급청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü 표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 7일
본인부담액 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
경감 대상자 [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
성명 주민(외국인)등록번호
① 급여를 받을
자택 전화번호 휴대전화번호
사람
장애명 장애 정도 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
명칭 구입일
② 보조기기
모델명 제조(수입)업소명 제조일
(제품정보)
제품제조번호 표준코드
성명 주민등록번호 급여를 받을 사람과의 관계
가족
③ 급여를 받을 사람 연락처 (자택) (휴대전화)
외 청구인 상호 사업자등록번호 대표자
판매업자
연락처 (업소) (휴대전화)
※ 급여를 받을 사람 본인이 아닌 가족 또는 보조기기 판매업자가 청구하는 경우에 기재하며, 보조기기 급여를 청구할 수 있는
가족은 급여를 받을 사람의 배우자 및 직계존비속, 급여를 받을 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는
형제자매 또는 직계비속의 배우자입니다.
명칭 대표자
④ 구입처 사업자등록번호 전화번호
주소(미등록 업소만 기록합니다)
부 ⑤ 기준액 ⑥ 고시금액 ⑦ 실구입(판매)금액 ⑧ 본인부담액 ⑨ 청구금액
록 원 원 (⑧+⑨) 원 원 원

원 원 원 원 원
서 원 원 원 원 원
식 원 원 원 원 원
자 [ ] 가입자 또는 피부양자 계좌 금융기관명 계좌번호
⑩
료 수령 [ ] 보조기기 제조ㆍ대여ㆍ판매업소 계좌
실 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌 예금주 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
계좌
(압류방지 계좌)
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 보조기기 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑪ 청구인 (서명 또는 인) 주민등록번호
급여를 받을 사람과의 관계 (휴대)전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
정보 이용 동의서
본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에
따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다.
급여를 받을 사람 (서명 또는 인)

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