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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호의2서식]
보조기기 급여 지급청구 위임장

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ü 표시를 합니다. (앞쪽)

가입자 또는 성명
피부양자 주민(외국인)등록번호

성명
법정대리인
생년월일
또는 가족
① 위임인 가입자ㆍ피부양자와의 관계
[ ] 문자메시지 수신동의
전화번호
(위임사항 및
지급내역 수신용) ※ 위임처리결과 및 지급내역 등을 전송받을 연락처로 정확히 적어 주시기 바랍니다.
(문자메시지 수신을 동의한 경우에만 발송)
상호
사업자등록번호
② 보조기기 (법인등록번호)
판매업자 대표자 성명
전화번호
(휴대전화번호)
부 보조기기 품목명
록

③ 위임사항
서
식
자
료 ④ 위임기간 보조기기를 구입한 날부터 내구연한 만료일까지
실 (단, 보청기의 경우 후기적합관리 급여 지급완료일까지)

「국민건강보험법」제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항에 따라 위와 같이 보조
기기 급여 지급청구 및 수령과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.

년 월 일
(서명 또는 인)
위임인

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