Page 423 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

(뒷 쪽)
1. 적합관리 증빙서류(청력측정결과지 및 데이터로그기록 등).
첨부서류 2. 별표7 제1호 다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 발행한 세금계산서 1부.
3. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부.
유의사항
적합관리비용의 청구는 보청기를 구입한 날부터 1년이 지난 후부터 적합관리 서비스를 차수별 1회 이상 받은 경우 청구
할 수 있습니다.
보청기 적합관리 서비스 참고사항(KS I 0562 보청기적합관리 준용)
1. 청각평가
보청기 선정과 조절을 위한 목적으로 사용하는 것으로, 청력손실의 유형, 정도 및 형태, 의사소통능력의 정도 등을 파악합니다.
2. 보청기 조절
물리적 변형과 전기음향적 조절을 포함한 서비스입니다.
- 물리적 변형: 편안한 착용감을 위하여 필요한 경우 보청기 외형, 귀꽂이, 환기구 등을 변형합니다.
- 전기음향적 조절: 급여받을 사람의 청력도에 근거하여 주파수별 이득, 최대출력, 압축비율 등을 조정합니다.
3. 청능훈련 (선택 사항)
다양한 환경에서 보청기를 통한 의사소통 능력 향상을 위하여 개별화된 훈련 프로그램을 말합니다.
작성방법

① : 보청기에 대한 보험급여를 받은 사람을 적습니다.
② : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다.
③ : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다.
④ : 급여받은 사람의 보청기 적합관리 차수를 적습니다.
<예시> 보청기 구입일: 2020.7.1. ⇒ 1차: 2021.7.1.~2022.6.30.(구입 후 1년 경과 후) / 2차: 2022.7.1.~2023.6.30. (구입 후 2년 경과 후)
3차: 2023.7.1.~2024.6.30(구입 후 3년 경과 후) / 4차: 2024.7.1.~2025.6.30. (구입 후 4년 경과 후)
⑤ : 적합관리 제공업소가 보청기 제품 구입처 또는 과거 적합관리를 제공받았던 업소와 다른 경우 체크하고, 업소 변경사유에 체크합니다. 부
⑥ : ⑦의 서비스를 받은 날짜를 기입합니다.
⑦ : 제공받은 적합관리 서비스의 내용에 제공여부를 체크하고, 급여 받은 사람은 서비스 내용을 확인 후 서명합니다. 기입된 록
사항은 “선택”사항을 제외하고 필수사항입니다.
⑧ : 제공받은 적합관리 서비스의 실제 서비스 금액을 적습니다. 선택적으로 받은 적합관리서비스가 있을 경우 해당 금액을 포함합니다.
⑨ : 서비스 금액 중 본인이 실제로 부담한 금액을 적습니다. 서비스 금액이 1차수 급여기준액인 50,000원보다 초과하는 경우
급여기준액, 서비스 금액 중 낮은 금액의 10%에 해당하는 금액과 서비스금액과 급여기준액의 차액을 합산한 금액을 적습니다. 서
⑩ : ⑧ 과 급여기준액인 50,000원 중 낮은 금액의 90%에 해당하는 금액을 적습니다. 다만,「국민건강보험법 시행령」별표2 식
제3호라목1)·2)에 해당하는 경감 대상자는 가장 낮은 금액의 100%에 해당하는 금액을 적습니다. 자
⑪ : 급여비를 수령할 계좌를 선택하여 "ü" 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 료
외국인등록번호)를 적습니다. 실
※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.
- 가입자 또는 피부양자 계좌: 급여 받은 사람, 급여 받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 급여받은 사람과 건강보험증을
같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자
- 보청기 판매업소 계좌: 급여 받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 보청기 판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에
는 해당 업소
- 급여 받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 급여 받은 사람 본인만
해당
* 계좌는 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금 등 온라인 이체가 가능한 것이어야 합니다.
⑫ : 급여 받 은 사람, 급여 받은 사람의 배우자 및 직계비속, 급여 받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어
있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어
야 하되, 청구인(급여 받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수
있습니다.

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